Современные методы лечения косоглазия

Доктор Хаб. п. мед. Лидия Пухальска-Недбал
PUM Кафедра офтальмологии в Щецине

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЕЗА

Целью лечения косоглазия является достижение параллельного положения глаз при взгляде прямо вперед, правильная координация движений глаз, улучшение зрения слабовидящих глаз (если есть) и получение бинокулярного зрения.

вход

Лечение косоглазия сложное и сложное, требует большого терпения со стороны пациента (родителей) и большого опыта лечащего врача. Для результата лечения важно как можно быстрее распознать заболевание косоглазия и немедленно принять лечение, соответствующее наблюдаемым отклонениям.
Прежде чем приступить к лечению косоглазия, мы должны тщательно осмотреть пациента (история болезни: возраст диагноза косоглазия, начало лечения, сопутствующие заболевания, непрерывность / прекращение терапии, вид лечения), оценить текущий офтальмологический статус (тип / угол косоглазия на расстоянии (от 5 м) и близко (30 см), гиперактивность / паралич мышц черепа, передний сегмент, глазное дно, фиксация, амблиопия (амблиопия) - причины (анатомическая обструкция, электрофизиологическое исследование - ВЭР), бинокулярное зрение).
Мы видим не только глаз, но и всю кору головного мозга, поэтому нам следует помнить о физиологических основах создания зрительных впечатлений и бинокулярного зрения при косоглазии [1]. Лечение косоглазия не только включает в себя операцию на глазах, но и должно «научить» всю кору головного мозга (зрительную) работать в новых условиях.

Цель лечения косоглазия

Целью лечения косоглазия является достижение параллельного положения глаз при взгляде прямо вперед, правильная координация движений глаз, улучшение зрения слабовидящих глаз (если есть) и получение бинокулярного зрения. Чтобы решить эту проблему, он проводит соответствующее терапевтическое лечение.

Схема лечебного лечения при косоглазии:

1. Исправление рефракционной ошибки

2. Подбор призм

3. Лечение амблиопии

4. Восстановление / сохранение бинокулярного зрения

5. Операция косоглазия

6. Токсин ботулин (Ботокс)
7. физиотерапия
   

   
   

1. Исправление рефракционной ошибки

Коррекция рефракционной ошибки необходима для улучшения зрения на расстоянии, а также у некоторых пациентов с сопутствующей аккомодацией для уменьшения корректирующего усилия глаз к ближнему. Очки должны оптимально улучшать остроту зрения и положительно влиять на положение глаз при взгляде прямо перед собой. Правильный выбор очков / контактных линз у детей производится после применения мидриатиков (перед рефракционной пробой рекомендуется атропин в течение 6 дней 2 раза в день).

2. Подбор призм

Призмы должны полностью совмещать неправильное положение глаз / угол косоглазия (близкая призматическая коррекция) к расстоянию и близко. Под очень большим углом косоглазия мы выполняем предварительную операцию, после чего продолжаем консервативное лечение (пишем призмы, выравнивающие остаточный угол). Параллельное выравнивание глаз определяет усиление / восстановление бинокулярного зрения (в то же время оба пятна одновременно стимулируются световыми стимулами) и поддержание тренированной остроты зрения в глазу при амблиопии.
При разработке призм мы учитываем погрешность преломления, сохраняя сферические призмы или призмы сферических цилиндров в одной очковой линзе. Принцип тотальной коррекции астигматизма, сферический дефект - в зависимости от типа косоглазия. Это позволяет сохранить наименьшие энергетические призмы, выровненные по углу косоглазия. В складке, совпадающей с высокой дальнозоркостью, мы прописываем максимум плюс очки, оптимально улучшающие зрение, тогда мощность призм, корректирующих угол косоглазия, является наименьшей, и если мы не полностью компенсируем преломление, мощность письменных призм будет намного больше. В расходящемся веке с гиперметропией мы рекомендуем самую низкую положительную коррекцию, поскольку оптимальное улучшение является наилучшим, тогда мощность призм, корректирующих расходящееся положение глаза, будет меньше, чем при полной компенсации погрешности преломления. В расходящемся глазном яблоке с миопией мы можем выровнять отрицательный рефракционный дефект, это позволит сохранить меньшую мощность призм, корректирующих расходящееся положение глаза. При отсутствии ошибки преломления мы копируем призмы, уравнивающие угол сквиттинга. Призмы могут быть гладкими при коррекции меньшего косоглазия (до 12 DP), под большим углом мы пишем полосатые призмы (микропризмы), например, Press-on.

Принципы обработки призмами:

1. Сила призмы должна полностью компенсировать угол от расстояния до расстояния и до ближнего. Поместите призму с краем в направлении выхода из глаза (основание, противоположное направлению косоглазия), с вертикальными / наклонными отклонениями, призмы соответствующим образом закручены.

2. После выбора призм мы проверяем бинокулярное представление расстояния / ближнего (тест фильтра, тест Мэддокса, тест Баголини, синоптофор: восприятие, слияние), мы просим расщепления.

3. Текущее расщепление - мы выбираем призмы для расщепления, снова проверяем положение глаза и проводим тесты на бинокулярное зрение.

4. В паралитическое бедро мы помещаем призму с меньшей силой перед глазом с пораженной мышцей.

5. Разница между углами от расстояния и ближнего расстояния компенсируется либо призмами разной мощности, либо призмами, корректирующими угол косоглазия от расстояния до дальнего расстояния, в нижней части мы добавляем стакан плюс (в неравномерном сходящемся). Мы рекомендуем носить строгую призматическую коррекцию для контрольного визита.

6. Короткие упражнения с призматической гиперхорекцией (сила призмы больше, чем угол косоглазия) - более 4 лет рекомендуется значительно ускорить лечение.

3. Лечение амблиопии

Амблиопия - это снижение остроты зрения как минимум на две линии на доске Снеллена, она затрагивает 3-5% населения [2], снижает качество жизни и может быть угрозой слепоты [3].

Лечение амблиопии состоит в том, чтобы периодически снижать зрение глаза, которое хорошо видно, покрывая его или штрафуя его, в то же время стимулируя зрение плохо видящего глаза [4]. Время накрытия глаза зависит от глубины амблиопии и возраста пациента (несколько часов в неделю, большую часть дня, каждый день) [5], особенно рекомендуется для детей в возрасте до 10 лет. [6]. Есть попытки лечения амблиопии у взрослых, с хорошими результатами при умеренной амблиопии [7]. По мнению авторов [8], от 60% до 80% пациентов хорошо реагируют на лечение амблиопии.

По определению, программа амблиопической терапии заключается в улучшении координации между глазом и мозгом. Рекомендуемые плеоптические и ортопедические упражнения помогают улучшить дефицит в зрительном контакте, а также в соединениях нервных путей между сетчаткой и всей корой, восстановить или усилить нормальную траекторию зрительных импульсов и улучшить подвижность глаз. Плеоптическое лечение улучшает фиксацию косоглазия глаза, мобилизуя пятно на сетчатке для правильного приема световых раздражителей и стимулируя взаимодействие макулы обоих глаз (состояние - положение параллельного глаза, операция / призмы). Плеоптическое лечение основано на облучении глаза эвтископемом (под контролем глаз иллюминатора). Мы ослепляем сетчатку за пределами области желтого пятна, одновременно защищая пятно облученного глаза (мы покрываем его тенью, исходящей от маленькой круглой диафрагмы, расположенной в эутископе). В этом методе стимуляции пятна сетчатки используется явление остаточного изображения, кроме того, используется ряд инструментов (координатор - хейроскоп, аппарат Кэмпбелла, акустический корректор, локатор света), на которых пациенты занимаются под наблюдением опытного ортописта. Большую роль в лечении косоглазия и амблиопии играют упражнения по визуальному пространственному расположению с параллельным выравниванием глаз (призмы), которые следует проводить одновременно с плеоптическим лечением [9].
Новые решения для лечения амблиопии все еще находятся в поиске, основанные на увеличении (восстановлении) пластичности коры головного мозга (визуальной) [10]. Надежда связана с фармакологической терапией (препараты, снижающие кортикальные ингибиторы ГАМК, антидепрессанты и противосудорожные препараты) [11]. Подчеркивается роль дофамина как «химического мессенджера» для адаптации света сетчатки, что также указывает на его действие по увеличению калибра сосудов и динамики кровотока сетчатки [12, 13]; На основании электрофизиологических исследований сетчатки было установлено, что это косвенно помогает при лечении амблиопии [14].

В литературе внимание уделялось использованию магнитного поля, которое стимулирует деятельность коры головного мозга / зрения, в качестве неинвазивного метода лечения амблиопии [15].

Продолжительность лечения амблиопии зависит от возраста пациента и глубины амблиопии. Лечение следует продолжать до достижения хорошей остроты зрения (может длиться несколько недель или месяцев), но прекращать лечение, если не наблюдается улучшения зрения, несмотря на лечение. Регулярные осмотры позволят вам зафиксировать рецидив амблиопии.

4. Реконструкция / укрепление бинокулярного зрения

Плеоптико-ортопедические упражнения направлены на улучшение остроты зрения, остроты зрения и бинокулярного зрения. Пациентам, которые перемещают фиксацию (они смотрят на один глаз один раз и другой), несмотря на параллельное положение глаз (призмы, операции), мы рекомендуем упражнения на альтерообтураторе Штаркевича, который не позволяет выкручивать глаз и переносить фиксацию через быстрый альтернативный затвор.
Получение бинокулярного зрения основано на стимулировании способности объединять два практически идентичных изображения сетчатки обоих глаз в одно (слияние) и поддерживать эти изображения (диапазон слияния) в разных положениях глаза.
Синоптофорные и призматические призмы являются отличными инструментами для упражнений бинокулярного зрения (одновременное восприятие, слияние и стереопсия).
Прогресс компьютеризации позволяет проводить бинокулярные тренинги на основе виртуальных систем, которые предлагают стереоскопические изображения, представляемые одновременно отдельно для каждого глаза, что стимулирует работу обоих глаз. Авторы подчеркивают хороший клинический эффект, получаемый при бинокулярной стимуляции, в то же время наблюдалось улучшение зрения на амблиопическом глазу как у детей, так и у взрослых [16, 17].

5. Операция косоглазия

Параллельное положение глаз в исходном положении и подвижность глаза во всех направлениях взгляда зависят от правильной работы всех глазодвигательных мышц. Основная цель операции на косоглазие состоит в том, чтобы немедленно получить глаза после операции в исходном положении, но часто наблюдается «не исправленный» угол косоглазия или его «коррекция» - следующий (например, до того, как операция стала сходящейся, после того, как операция стала расходящейся), результат неудовлетворительный. Иногда факторы риска хирургического вмешательства могут быть предсказаны [18]. К сожалению, случаются рецидивы, иногда даже через несколько лет после операции, поэтому операции повторяются много раз и на одних и тех же мышцах. Чтобы уменьшить количество операций, были введены различные модификации мышечных процедур; Иногда предполагаются регулируемые швы, которые позволяют изменить положение оперированной мышцы уже на операционном столе или на второй день после процедуры.
Прежде чем принять решение об операции, необходимо рассмотреть важные факторы, которые могут повлиять на ее результат: отсутствие бинокулярного зрения, расщепление, ненормальное мышечное действие (гиперактивность, парез), разница углов от дальних и ближних расстояний и вертикальный компонент. Запланированная процедура процедуры должна учитывать упомянутые факторы и быть индивидуально адаптированной для данного пациента. Если перед процедурой пациент сообщает о расщеплении, которое все еще сохраняется, несмотря на компенсацию угла из-за призм, оно обязательно будет присутствовать после операции и будет трудно преодолеть. В такой ситуации лучше отложить операцию до отставки разделения. При планируемых внутриглазных мышечных процедурах следует учитывать анатомические различия, связанные с возрастом пациента, у детей трейлеры мышц ближе к лимбу роговицы (меньший размер совка) [19].
Хирургические процедуры в мозжечке состоят из ослабления или усиления действия одной или нескольких мышц, движущих глазное яблоко. Мы усиливаем мышечную силу, укорачивая ее (отрезая от проксимального первичного прикрепления, удаляя фрагмент мышц и оттачивая назад к этому прикреплению) (ресекция), сгибая мышцу (складка) и перемещая прикрепление мышцы ближе к рубцу роговицы, чем его первоначальное прикрепление (antepositio). ). Эти процедуры чаще всего рекомендуются в сходящихся квадратах (на боковых боковых мышцах) и расходящихся (на медиальных прямых мышцах).
Мышечная слабость достигается путем перемещения мышцы назад от исходного прикрепления (recesio) и наложения швов на склеру в точно измеренном месте, удлинения удлиненной мышцы - путем разреза мышцы с двух сторон, один раз на проксимальном трейлере, второй раз на Z-образном кусте по углу и типу косоглазия - удаление фрагмента мышечного волокна (миэктомия) [9]. Процедуры ослабления мышц чаще всего выполняются на горизонтальных мышцах - при сходящемся косоглазии (медиальная прямая мышца), при расходящемся косоглазии (прямая боковая мышца). В случае большого угла косоглазия мы можем одновременно проводить лечение двух мышц одного глаза (например, в конвергентном расторопше мышца медиальной прямой мышцы ослабевает, а действие правой боковой мышцы усиливается). Аналогичные процедуры выполняются для ослабления вертикальных мышц (верхняя правая мышца - при гипертропии, нижняя правая гипотрофическая мышца). Иногда, чтобы ослабить функцию мышц, накладывают шов Куппера (горизонтальные мышцы, чаще латеральные, 12-16 мм к спине от первоначальной насадки, так называемые операции Фаддена, при синдроме застойной узловой блокады, под переменным углом косоглазия).
В особых типах приседаний (в блоках A и V) техника вышивания абсциссы на новый прицеп требует правильной модификации (точный расчет смещения прицепа вверх или вниз) [20].
При косоглазии у очень маленьких детей (маленькие ручки) или при большом втягивании мышц с тонкой склерой рекомендуется подвесить мышцу на шов (надеваем шов на мышцу, отрезаем насадку, сшиваем швы через оригинальные трейлеры и свободно завязываем).
В парализованных операциях цель состоит в том, чтобы устранить компенсаторное положение головы, угол косоглазия и добиться даже легкого движения глаз в направлении пораженной мышцы. Для этой цели применяются различные хирургические модификации с использованием силы соседних мышц: смещение некоторых верхних и нижних прямых мышечных волокон (лечение Хуммельсхайма); разрезание и сшивание мышц в районе поражения прикрепленных мышц (операция Кнаппа); разделяя половинки мышц и соединяя их с соответствующим образом разделенными половинами пораженной мышцы (операция Дженсена).
При расстройствах косых мышц применяются процедуры для укрепления мышц (чаще косых верхних мышц): складывание (plicatio), укорочение и перемещение трейлера вперед (resectio et antepositio) [21]; расслабляющие процедуры (чаще всего нижние косые мышцы): рецессия (рецессия), разрез сухожилия нижней косой мышцы (тенотомия) или удаление фрагмента мышечного волокна (миэктомия) [9].

У детей лечение всегда проводится под общим наркозом, у взрослых - под местной анестезией.

6. Ботулинический токсин (ботокс).

При некоторых типах косоглазия (паралитический, сопровождающий, при нистагме) ботулинический токсин используется в качестве альтернативы хирургии. Ботулин вводится непосредственно в скелетную мышцу; он поражает мышцы, блокируя выделение ацетилхолина. Сразу после введения ботулина мы не наблюдаем параллельные настройки глаз, напротив, результат является преемником (например, сходящаяся стенокардия превращается в расходящуюся).
Осложнения после введения токсина могут включать провисание век, расщепление или торможение аккомодации. Ботулинический токсин приводит к атрофии мышц мелких мышц [22]. Операция ботулина длится не менее 3 месяцев (в этот период условия для бинокулярного зрения не обеспечены).

7. Физиотерапия.

В дивергентных ссорах, в парализованных приседаниях после травм головы, при отсутствии конвергенции, может использоваться ионофорез с витамином B1 и новейший метод лечения косоглазия - магнитостимуляция [23].

обсуждение

Лечение косоглазия следует начинать как можно скорее. Если при первом офтальмологическом осмотре (3-й год) мы обнаруживаем ненормальную фиксацию, лечение, защищающее от амблиопии, уже указано. Мы рекомендуем закрывать глаза 10 минутами в день и выполнять упражнения по отслеживанию глаз с эксцентрической фиксацией для отображаемых объектов, положение которых мы меняем. У большинства детей фиксация нормализуется через месяц после тренировки. Однако, если мы не получим правильную фиксацию, мы также вводим плеопсы на неделю (это можно повторять каждые 3-4 месяца). У сходящейся белки ребенка (постоянный большой угол косоглазия) следует учитывать медиальные прямые мышцы (рецессия), особенно при текущей высокой дальнозоркости; Оперативное параллельное выравнивание глаз после коррекции дальнозоркости может привести к тенденции к расхождению положения глаз.
С другой стороны, мы стремимся к параллельному положению глаз у младенцев и детей младшего возраста, что определяет формирование бинокулярного зрения. Безопаснее использовать «не коррекцию» косоглазия, которая компенсируется плюсовыми очками (в зависимости от преломления) или, кроме того, небольшими призмами.
При блокаде нистагма путем конвергенции (обычно большой конвергентный глаз, отсутствие движения глаз к виску), диагностированной при первом офтальмологическом осмотре (3-й год), мы рекомендуем изначально консервативное лечение, которое заключается в назначении очков, исправляющих дефект рефракции и косоглазие (призмы) от 15 D до 20 D от основания до храма), мы включаем чередование прикрытия глаз и упражнение по отслеживанию с глазами за объектами, движущимися к храму. Такое лечение улучшает подвижность глаз к виску после 1-3 месяцев упражнений и уменьшает угол косоглазия. Однако, когда через некоторое время родители решают сделать операцию по косоглазию, после таких упражнений операция (рецессия) будет намного меньше.
Злокачественные опухоли у взрослых являются следствием необработанного остаточного детства или - как новообразованные - следствием общих расстройств (инсульт, опухоли головного мозга, рассеянный склероз, инфекционный агент, часто необъяснимая причина). Лечение косоглазия у взрослых аналогично лечению детей, хирургическое вмешательство направлено на параллельное контурирование глаз, консервативное лечение мы закрепляем результатом, пытаясь восстановить бинокулярное зрение (хотя и периферическое), улучшение зрения с небольшой степенью амблиопии (оказалось, что пластичность коры головного мозга длится дольше, чем считается).
Трудности, возникающие при лечении белок у взрослых, часто связаны с возрастом пациентов (больше органических заболеваний), особенно трудно лечить пациентов с опухолями головного мозга [24]. Каждая рецидив опухоли ухудшает текущую настройку глаза, достигнутую лечением, и даже наблюдается возврат угла сквиттинга к размеру до лечения.
Операции на глазодвигательных мышцах следует выполнять точно, экономно, начиная с разреза конъюнктивы конъюнктивы, чтобы избежать рубцевания и осложнений (прокол склеры, повреждение макулы).
Одновременное лечение нескольких мышц одного и того же глазного яблока может привести к ишемии переднего сегмента глаза [25]. Чтобы избежать этого осложнения, лучше использовать заменяющую хирургическую технику, а не резекцию (resectio) - складывание (plicatio), которое легче выполнять, уменьшает операционную травму и сохраняет циркуляцию ресничного сосуда [26], рекомендуется при низких углах у взрослого взрослого человека [27] , Следует помнить, что некоторые глазодвигательные манипуляции могут изменить рефракцию глаза, особенно на латеральную мышцу (рецессия), с неясной причиной (��ужение ремоделирования роговицы?, Сегментарное прерывание кровообращения в цилиарном теле влияет на искривление хрусталика?, Послеоперационный отек тканей? ) [28].
При планировании лечения у пациентов с косоглазием и высокой осевой близорукостью необходимо учитывать анатомические изменения (расположение мышц), которые могут вызывать сходящееся и нисходящее положение глаз / глаз с ограниченной подвижностью (сходящийся косоглазий фиксус). Хирургическое лечение затруднено: оно состоит из соединения верхней прямой и прямой боковой мышц (Yokoyama, Yamaguchi); они могут быть дополнительно обогащены углублением медиальной прямой мышцы [29].

Похожие

Комментарии