Противогриппозная вакцинация и бронхиальная астма у детей раннего возраста

1. Материалы и методы исследования
2. Результаты исследования и их обсуждение
3. литература

Иммунопрофилактике гриппа у детей с бронхиальной астмой (БА) начали применять лишь 10-12 лет назад, поскольку было много опасений относительно высокого риска развития серьезных побочных действий, прежде всего аллергических реакций и осложнений, особенно анафилактического шока.

А.Н. Охотникова, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика

Грипп - самое распространенное инфекционное заболевание как среди взрослых, так и среди детей. Накопленный опыт борьбы с ним с помощью вакцин трактуется неоднозначно. Вместе с тем необходимость массовой вакцинации против гриппа не вызывает сомнений как с социально-экономической, так и с медико-биологической точки зрения, поскольку следующая пандемия гриппа ожидается уже через 4-5 лет [1]. Противоречия во взглядах на эффективность вакцинопрофилактики гриппа можно объяснить практикой применения коммерческих препаратов, выпускаемых без учета изменчивости штаммов вируса гриппа. Кроме того, цельновирионные препараты I поколения вызвали развитие значительного количества нежелательных побочных эффектов, что ограничивало их использование в детском возрасте.

Появление современных высокоочищенных вакцин нового поколения создала условия для успешного проведения прививки детям группы высокого риска развития побочных эффектов вакцинации против гриппа. Сегодня на фармацевтическом рынке Украины представлено несколько противогриппозных вакцинных препаратов, из которых наибольший интерес для педиатрической практики составляют две разновидности вакцин II и III поколения: расщепленные сплит-вакцины (Ваксигрип фирмы «Авентис Пастер» и Флюарикс компании «ГлаксоСмитКляйн») и субъединичные вакцины (Инфлювак фирмы «Солвей Фармасьютикалз» и Гриппол российского производства) [11]. Гриппол не применяют у детей до 3 лет. Инфлувак содержит только поверхностные антигены вируса гриппа, вместе с тем имеет высокую иммуногенность (95%) и слабую реактогенность (1,4%), разрешенный для вакцинации маленьких детей начиная с 6-месячного возраста [10], обеспечивает эффективную защиту от гриппа в течение 1 года после введения одной инъекции (0,5 мл) препарата (а у детей до 3 лет - 2 инъекций в дозе 0,25 мл с интервалом 1 мес), отличается точностью дозирования, безопасностью и безболиcнистю применения, очень важно в детской практике. Согласно рекомендациям ВОЗ, в 2002-2003 гг. В состав вакцины входили такие штаммы: А / Москва / 10/99 (Н3N2)-образный (A / Н3N2), А / Новая Каледония / 20/99 (Н1N1)-образный ( A / H1N1) и В / Гонконг / 330/2001-образный (B / Hong Kong).

БА - заболевание, в развитии которого большое значение имеют различные инфекционные аллергены. Это прежде всего касается острых респираторных заболеваний (ОРЗ), особенно гриппа, частота которых чрезвычайно высока в раннем и дошкольном возрасте. Согласно рекомендациям ВОЗ [13-15], дети с БА должны вакцинироваться против гриппа ежегодно. Однако свидетельств о проведении специфической иммунопрофилактики гриппа среди больных БА детей первых лет жизни в доступной литературе практически нет [3, 10, 12].

Цель исследования - оценка профилактической эффективности и безопасности вакцинации против гриппа у детей до 5 лет с тяжелой и среднетяжелой БА.

Материалы и методы исследования

В предэпидемический период 2002-2003 гг. Была проведена вакцинация 20 детей, больных БА в возрасте от 1 до 5 лет (средний возраст - 3,7 года), среди них мальчиков - 17 (85%), девочек - 3 (15% ). Большинство детей (60%) были раннего возраста, доля детей дошкольного возраста составляла 40%. Больных с лихорадкой, сопутствующими инфекционными заболеваниями и аллергией к яичному белку в анамнезе в исследование не включали. В группу контроля вошли 10 здоровых детей соответствующего возраста, редко болели легкие ОРЗ, симптомов которых не наблюдалось в течение последнего месяца перед вакцинацией.

Диагноз и степень тяжести астмы верифицированы согласно рекомендациям Украинского национального консенсуса по диагностике и лечению БА (1998) на основе обремененного по аллергии анамнеза, клинических проявлений болезни, выявления эозинофилии в крови, назальном секрете и мокроте. Важное значение для дифференциальной диагностики мало определения повышенного уровня общего иммуноглобулина (Ig) E в сыворотке крови.

Количество детей с среднетяжелой и тяжелой БА была одинаковой (по 10 в каждой группе). Больные легкую БА в исследовании не участвовали. Дебют БА с эпизода обструктивного бронхита на первом году жизни отмечено у всех детей.

По данным анамнеза установлено, что чаще всего у детей с БА встречались:

• отягощенная наследственность - 84,4% (из них в 66,8% - по материнской линии)
• патология внутриутробного развития и родов - 66,8%;
• перинатальная патология - 68,8%;
• раннее искусственное вскармливание - 70,6%;
• несвоевременная вакцинация - 71,6%;
• различные проявления аномалии конституции (чаще всего аллергической) - 72,5%;
• пищевая и медикаментозная аллергия - 77,1%;
• частые острые респираторные заболевания на первом году жизни - 68,4%;
• табакокурения в семье - 54,1%.

Начало заболевания БА приходился в среднем на возраст 14,7 мес. В 97,6% детей астма дебютировала на фоне ОРЗ. Срок от появления первых симптомов астмы до установления диагноза БА составлял примерно 10,2 мес.

Итак, практически все дети имели значительные проблемы со здоровьем, приводило к возможности развития поствакцинальных реакций и осложнений аллергического характера [4].

В связи с вышеизложенным вакцинация против гриппа проводилась в период устойчивой медикаментозной ремиссии на фоне базисной терапии ингаляционными кортикостероидами (при тяжелой астме) и кромонами (при среднетяжелой БА) с учетом срока плановой иммунопрофилактики детских инфекций (через 2 мес после прививки). В день вакцинации перед введением Инфлювак осуществляли забор порции крови для определения исходного титра антител (АТ). Вакцинный препарат, согласно инструкции, вводили внутримышечно в наружную поверхность верхней трети плеча с помощью шприц-доз в объеме 0,5 мл (одна иммунизирующих доза - 15 мкг гемагглютинина) однократно детям в возрасте от 3 до 5 лет и двукратно - по 0,25 мл с интервалом 1 мес. С целью предотвращения развития поствакцинальных ближайших и отдаленных реакций и осложнений аллергического характера по нашей методике все больные БА получали за 2 дня до прививки и в течение 8 дней после него курс дезлоратадина в возрастных дозах, а в день вакцинации, за 20-30 мин до введения вакцины, всем детям однократно вводили преднизолон в дозе 15 мг.

Медицинское наблюдение за привитыми проводили в течение 24 ч после вакцинации для выявления аллергических реакций немедленного типа, а в последующие 72 ч с целью идентификации любых удаленных местных и общих побочных реакций осуществляли телефонный опрос.

В день забора крови для контрольного исследования детей было повторно осмотрен, а также проведен опрос матерей о состоянии здоровья их детей за последние 4 нед с момента прививки. Для определения возможного побочного действия, эпидемиологической и клинической эффективности Инфлювак были собраны катамнестические данные о частоте респираторной заболеваемости, количества и характера обострений БА в течение 6 мес после прививки.

Общую иммунный ответ на вакцинацию оценивали в соответствии с рекомендациями Комиссии европейских сообществ (КЕС) по следующим критериям: достижения сероконверсии, увеличение Среднегеометрические титра АО и появление защитного титра АО после прививки.

Результаты исследования и их обсуждение

Характер специфического иммунного ответа изучено на основе анализа выходных и пислящеплювальних титров АТ против антигенов к вакцинных штаммов вируса гриппа. Все обследованные дети сформировали иммунный ответ на введение Инфлювак, хотя и не на все штаммы вакцины. Так, формированием защитного и надзахисного уровней противогриппозную АД на все 3 штамма вируса гриппа ответили 5 детей (25%), из них 3 больных тяжелой БА и 2 - на среднетяжелую. Одиннадцать детей из всех обследованных (6 с тяжелой БА и 5 - с среднетяжелой) ответили повышением выходного титра АТ против 2 штаммов вируса. Трое пациентов (все с среднетяжелой БА) ответили образованием специфических АТ на введение 1 штамма вакцины. Здоровые дети чаще (в 60% случаев) формировали иммунный ответ на 2 штаммы вакцинного препарата ( табл. 1 ).

Итак, большинство детей (55%), преимущественно с тяжелой БА (60%), сформировали иммунный ответ на все 3 штамма субъединичной вакцины.

Результаты изучения сероконверсии, полученные по отдельным штаммов вакцины у привитых детей, представленные в таблице 2 .

Среди всех привитых больных БА защитные и высокие титры специфических АТ против гемагглютинина вируса гриппа А / Н3N2 сформировали 70% детей, а их уровень в результате вакцинации повысился почти втрое и составил в среднем 1: 96,68. Значительные уровни специфических АТ выработались у 50% детей до вакцинного штамма А / H1N1, которые выросли по сравнению с исходным показателем в 2,65 раза и составили в среднем 1: 51,26. Среди всех детей с БА 75% ответили вероятным (р <0,05) ростом в 2,86 раза титра АТ к штамму вируса гриппа В / Гонконг. Их средний титр достигал уровня 1: 36,64. Вместе с тем здоровые дети продемонстрировали достоверно выше, чем у больных БА, иммунный ответ на отдельные штаммы вакцины по уровню титров специфических АТ ( табл. 2 ).

Таким образом, сероконверсия среди вакцинированных детей состоялась в каждого из штаммов вакцины, соответствующей требованиям КЕС относительно молодых здоровых лиц (70%) и лиц пожилого возраста (60%) [16]. Наши данные совпадают с результатами других ученых [2, 6, 10].

Сводные результаты исследования уровней АД до 3 вакцинных штаммов вируса гриппа в парных сыворотках крови привитых детей до и после вакцинации приведены в таблице 3 .

Как видно из таблице 3 , Не отмечено существенных различий в уровнях титров специфических АТ к отдельным штаммов Инфлювак между здоровыми и больными БА детьми.

Анализ специфического иммунного ответа больных БА в зависимости от течения заболевания показал, что лишь 20% детей с среднетяжелой БА ответили значительным повышением титра специфических АТ ко всем 3 вакцинных штаммов вируса гриппа, тогда как удельный вес пациентов с тяжелой астмой была больше (30%). Такая же ситуация наблюдалась и в отношении иммунного ответа на 2 штамма вакцины (50% больных среднетяжелую БА против 60% детей с тяжелой астмой). Только 1 ребенок (девочка 4 лет с среднетяжелой БА, в которой был диагностирован селективный иммунодефицит IgА) из всех обследованных не ответила ни на один штамм инфлувак.

Анализ результатов специфического иммунного ответа детей с различными вариантами БА показал, что к штамму А / H3N2 рост титров АО произошло у 80% больных тяжелой астмой в 3,6 раза, у 60% пациентов с среднетяжелой БА - в 2,24 раза. К штамму А / H1N1 повышение АД в 2,83 раза наблюдалось у 50% пациентов с тяжелой астмой, а среди детей с среднетяжелой БА титры АО выросли в 2,46 раза также у половины больных. К штамму В / Гонконг у 80% детей с тяжелой астмой рост уровней АД произошло в 3,03 раза, а у 70% пациентов с среднетяжелой БА - в 2,63 раза. Среди больных тяжелой БА отмечено достоверно (р <0,05) выше титры специфических АТ ко всем штаммам вакцины и несколько большую кратность их рост после вакцинации по сравнению с пациентами с среднетяжелой астмой, подтверждает способность детей даже первых лет жизни при тяжелой астме формировать значительные уровни АД против вакцинных антигенов ( рисунок , табл. 3 ).

Отсюда следует, что большинство детей с БА способны формировать не только защитную, но и значительную специфическую иммунный ответ в отношении штаммов вируса гриппа, которые входили в состав Инфлювак и были актуальными для того эпидемического сезона.

Сравнивая показатели иммунного ответа на штаммы Инфлювак среди больных первых лет жизни и школьниками (полученные нами ранее данные) [5], следует отметить, что у детей старше 6 лет специфический иммунный ответ на все 3 антигены вакцины была существенно выше, чем у детей 1 -5 лет. Титры АТ к штамму А / H3N2 в старших пациентов выросли после прививки в 4 раза, а в младших - только в 3 раза. К штамму А / H1N1 среди старших детей отмечено повышение АД в 4,6 раза, среди младших - в 2,7 раза; к штамму В / Гонконг - в 5,5 и 2,9 раза соответственно.

Определяется также четкая зависимость уровня роста АО от начальных их титров. Самые низкие выходные титры АО были к штамму В / Гонконг, несколько выше - до А / H1N1, самые высокие - в А / H3N2.

Итак, дошкольники формировали более низкие уровни специфических АО, объясняется возрастными особенностями их иммунной функции. Однако результаты исследования свидетельствуют о возможности развития сильного иммунного ответа на вакцинные антигены и достижения не только сероконверсии, но и защитных уровней АД против гриппа среди больных младшей возрастной группы.

Таким образом, большинство детей в возрасте до 5 лет, больных среднетяжелую и тяжелую БА, способные формировать защитные титры противогриппозных АО под действием вакцинных антигенов штаммов вируса гриппа, совпадает с данными других исследователей [2, 3, 8, 10].

Оценку профилактической эффективности Инфлювак проводили методом регистрации инфекционной заболеваемости после прививки. Катамнестическое исследование выполнено во всех 30 вакцинированных детей (10 здоровых и 20 больных БА) в течение 6 мес, что приходились на зимне-весенний период. Результаты изучения катамнезу приведены в таблице 4 .

Подавляющее большинство (75%) вакцинированных детей с БА в этом эпидемическом сезоне вообще не болели гриппом и ОРЗ.

Следует отметить, что в сезоне 2002-2003 гг. Эпидемия гриппа в Киеве длилась 3 нед. Учитывая тот факт, что в ее начале был введен карантин в школах и детских садах, что сдержало эпидемический процесс, рост заболеваемости не получило лавинообразный характер. Вирусологической лабораторией Киевской городской санитарно-эпидемиологической станции во время эпидемии выделено 26 вирусов гриппа: 4 разновидности принадлежали к штамму А / Панама / 2007/99 (Н3N2) и 22 - к штамму А / Новая Каледония / 20/99 (Н1N1). Итак, эпидемия гриппа в Киеве была вызвана вирусами, входивших в состав Инфлювак для сезона 2002-2003 гг. [7, 9]. Совпадение вакцинных и эпидемических штаммов обусловил высокую эпидемиологическую эффективность примененной вакцины.

Именно против штаммов А / H3N2 и А / H1N1 у детей (70 и 50% соответственно) образовались защитные и высокие титры противогриппозных АО, превышали исходный уровень соответственно в 3 и 2,83 раза, что привело к ликвидации заболеваемости гриппом практически всех вакцинированных детей. Обострение БА в группе привитых детей произошли в 1 пациента, они имели легкий характер и появились в течение первой недели после введения вакцинного препарата, поэтому мы считаем, что их развитие вызванный прививкой. Ни один ребенок не был госпитализирован.

В группе непривитых больных БА наблюдалась значительная инфекционная респираторная заболеваемость (всего в 85%), в том числе гриппом (40%), что привело к увеличению астмы в 75% детей. Госпитализированы по поводу среднетяжелых обострений БА 40% непривитых больных.

Отдельно следует отметить, что во время эпидемического роста заболеваемости гриппом в вакцинированных не зарегистрировались ОРЗ и другие инфекционные болезни, что можно объяснить вероятной неспецифической иммуномодулирующим действием инфлувак.

Особого внимания заслуживает тот факт, что у вакцинированных детей с БА не наблюдалось обострений болезни после окончания вакцинальной периода, что может быть связано не только с отсутствием ОРЗ как триггеров, но и с общестимулирующее действием вакцинных антигенов.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой профилактическую эффективность вакцинации против гриппа детей, больных БА различной степени тяжести, которая приводит к положительным специфических иммунных изменений, способствует снижению инфекционной респираторной заболеваемости и обусловленной ею частоты обострений БА.

Переносимость прививки субодиничний вакциной изучалась в течение 1 мес у всех здоровых детей и больных БА. Среди больных астмой в 17 человек (85%) любых нежелательных реакций и осложнений не отмечено, в том числе у 9 пациентов с среднетяжелой БА и в 8 - с тяжелой. Однако у 3 детей (15%), преимущественно с тяжелой БА, наблюдались различные побочные явления. Здоровые дети перенесли вакцинацию хорошо. Результаты анализа безопасности вакцинации против гриппа среди детей с БА приведены в таблицы 5 .

В первые 3 суток системные реакции в виде повышения температуры тела до 37,1-38,2 ° С (в течение 1 дня) развившимся в 1 (5%) больного тяжелой астмой. Покашливании наблюдалось в 1 ребенка из среднетяжелой БА. Незначительное обострение атопического дерматита (ограниченная гиперемия кожи лица) отмечено в 1 ребенка с тяжелой астмой. Один ребенок (также с тяжелой БА) имела легкое обострение астмы в виде незначительно осложненного свистящего дыхания после бега на 5-7-й день введения вакцины. Во всех случаях Побочные явления НЕ были тяжелыми и длительными, проходили самостоятельно. Местных реакций у одного больного не наблюдалось. Госпитализаций, связанных с приведеннымы побочнымы поствакцинальными явлениями, а не было. При индивидуальном анализе вторых возможных причин нежелательных побочных реакций выяснилось, что обострение БА было связано с физическим усилием. Результаты наших исследований о хорошей переносимости противогриппозной вакцинации у детей с БА подтверждают данные аналогичных исследований других авторов [2, 3, 6, 17, 18], хотя в них участвовали пациенты только с легкой или среднетяжелой БА, причем старших возрастных групп.

Таким образом, дети раннего и дошкольного возраста, больные астмой, независимо от течения заболевания способны формировать защитные титры противогриппозных АО после применения Инфлювак, которые достоверно не отличаются от уровней иммунного ответа у здоровых лиц. Вакцинация против гриппа больных БА способствовала не только предотвращению развития гриппа среди детей группы высокого риска, но и снижению частоты инфекционной патологии и обострений БА, а также поддержанию контроля за их ходом. В этом контексте вакцинация против гриппа может рассматриваться как элемент вторичной и третичной профилактики БА.

литература

1. Вакцинопрофилактика гриппа // Лекарства Украины. - 2002. - № 12. - С. 45-46.
2. Вакцинопрофилактика гриппа у детей / И.В. Полеско, Е.И. Бурцева, О. Шамшева и др. // Педиатрия. - 1998. - № 6. - С. 92-95.
3. Костинов М.П., ​​Костинова Т.А., Золотарева Т.А. Возможности вакцинации против гриппа пациентов группы риска // Лечащий врач. - 2001. - № 10. - С. 13-35.
4. Ласицы О.И., ласка Т.С. Бронхиальная астма в практике семейного врача: Монография. - М .: ЗАО «Атлант UMS», 2001. - 263 с.
5. Ласка А.Л., Охотникова А.Н., Остапчук П.Н. Роль вирусных инфекций как триггеров обострения бронхиальной астмы и эффективность специфической иммунопрофилактики гриппа субодиничний вакциной ИНФЛУВАК у детей, больных бронхиальной астмой // Перинатология и педиатрия. - 2003. - № 3. - С. 21-25.
6. Маркова Т.П., Чувиров Д. Применение вакцины Инфлювак для профилактики гриппа у детей с аллергическими заболеваниями // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2001. - № 6. - С. 53-54.
7. Мироненко А.П. Характеристика штамового состава популяции вирусов гриппа, выделенных в Украину в 1997 и 1999 годах // Бюллетень Института сельскохозяйственной микробиологии. - 2000. - № 7. - С. 51-52.
8. Царькова С.А., Старцева Е.П. Сравнительная оценка эффективности антигистаминных препаратов в профилактике поствакцинальных реакций у детей с аллергическими заболеваниями // Аллергология. - 1998. - № 4. - С. 24-25.
9. Эффективность вакцинопрофилактики гриппа среди лиц группы эпидемического риска / А.П. Мироненко, С. Хмельницкая, А.В. Комогоров, П. Остапчук // Современные инфекции. - 2002. - № 2. - С. 10-14.
10. Эффективность иммунопрофилактике гриппа субъединичной вакциной инфлувак у детей с соматической патологией / А.В. Шамшева, В.Ф. Учайкин, Е.И. Бурцева и др. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2000. - № 4. - С. 24-26.
11. Beyer WEP, Palache AM, Osterhaus AD Comparison of serology and reactogenicity between influenza subunit vaccines and whole virus or split vaccines. A review and meta-analysis of the literature. Clin Drug Invest 1998; 15: 1-12.
12. Brydak LV, Fracka B., Marusak M. Influenza immunization for children with bronchopulmonary dysplasia in Poland. Pediatr Infect Dis J 1997; 16 (5): 538-539.
13. CDC. Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2002; 51: 1-31.
14. 302. General Recommendation on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 1994; 347-386.
15. Hide DW Strategies for the prevention of atopic asthma. Pediatr Allergy Immunol 1996; 7 (9): 117-122.
16. Immunogenecity and safety of third-valent subunit vaccine against influenza (Influvac) in children of high risk in 6 months to 4 years of age / P. Dobeny, KD Talor, D. McGau et al. // Brit. J. Clin. Pract. - 1997. - Vol. 51, Suppl. 2. - P. 97-100.
17. Influenza vaccination in patients with asthma: effect on peak expiratory flow, asthma symptoms and use of medication / EH Ahmed, KG Nicholsson, VS Hammersley, J. Kent // Vaccine. - 1998. - Vol. 15. - P. 1008-1009.
18. Maletic-Neuzil K. Influenza immunization for children with sоmatic disorders // J. Pediatr. - 2000. - Vol. 137. - Р. 856-864.

Читайте также

Похожие

Комментарии