Риск и лечение передаваемых через кровь инфекций у работников здравоохранения

1. Отчет о воздействии
2. Оценка воздействия и управление в чрезвычайных ситуациях
3. Постэкспозиционная химиопрофилактика на ВИЧ
4. Исследования на животных.
5. Человеческие исследования.
6. Рекомендации PHS для химиопрофилактики.
7. Консультирование и последующее наблюдение.
8. ТАБЛИЦА 7
9. Токсичность.
10. Постэкспозиционное управление ВГС
11. Наблюдение за медработниками после профессионального воздействия ВГС.

Хотя предотвращение воздействия остается наилучшей стратегией для защиты медработников от профессионально приобретенной инфекции, воздействие, тем не менее, может иметь место. Работодатели должны иметь систему, которая включает в себя письменные протоколы для незамедлительной отчетности, оценки, консультирования, лечения и контроля профессионального облучения, которые могут подвергать работника риску заражения кровью патогенными инфекциями. Работодатели также должны разработать планы контроля воздействия и соблюдать требования по отчетности об инцидентах, предписанные OSHA ( 50 , 266 ). Доступ к клиницистам, которые могут предоставить постконтактное лечение, должен быть доступен в течение всего рабочего дня, включая ночи и выходные. Лица, ответственные за предоставление послеоперационного консультирования, должны быть знакомы с протоколами оценки и лечения, а также с процедурами учреждения по получению лекарств для ПКП ( 63 ).

Отчет о воздействии

Оперативная отчетность о воздействиях важна не только для управления воздействием, но также для выявления опасностей на рабочем месте и оценки профилактических мер. Системы отчетности должны включать свободный доступ к экспертам-консультантам, а также меры предосторожности для защиты конфиденциальности подвергающегося воздействию работника. К сожалению, значительная доля чрескожных травм не поступает в системы наблюдения больниц (от 5 до 60%) ( 59 , 129 , 177 , 183 , 204 ). Своевременное и полное информирование о вредных воздействиях может быть обеспечено за счет обучения медработников и поддержки, а не карательных мер со стороны работодателей. Обучение медработников, включая программы ориентации и повышения квалификации, должно знакомить медработников с их личным риском профессионального воздействия патогенов, передающихся через кровь, мерами по предотвращению такого облучения и принципами управления после заражения. Медработники должны понимать важность сообщения о воздействиях сразу после их возникновения, поскольку определенные указанные вмешательства (например, ПКП для лечения ВИЧ и ВГВ) должны быть начаты незамедлительно, чтобы быть эффективными ( 38 , 50 , 114 ).

Оценка воздействия и управление в чрезвычайных ситуациях

После сообщения о воздействии следует оценить и проконсультировать HCW с точки зрения риска заражения болезнетворными микроорганизмами, потенциальной пользы ПКП для ВИЧ и / или ВГВ, необходимости последующей оценки и мер предосторожности для предотвращения возможной передачи ВИЧ в другие в последующий период ( 50 ). Оценка риска должна включать оценку факторов, которые могут увеличивать или уменьшать вероятность передачи инфекции.

Первая помощь, при необходимости, должна быть оказана как можно быстрее. Пункционные раны и другие места кожных повреждений следует промыть водой с мылом, а открытые слизистые оболочки полости рта и носа следует тщательно промыть водой. Глаза должны быть промыты чистой водой, физиологическим раствором или стерильными ирригантами ( 50 , 115 ). Хотя нет никаких доказательств того, что антисептики для лечения ран снижают риск передачи возбудителей через кровь, их применение не противопоказано. Использование отбеливателя или других едких веществ, вызывающих местную травму ткани, не рекомендуется ( 38 ).

После любого воздействия следует предпринять усилия для выявления и клинической и эпидемиологической оценки исходного пациента на наличие признаков ВИЧ, ВГВ и / или ВГС-инфекции. Исходный пациент должен быть проинформирован о происшествии, и должно быть получено согласие на тестирование на ВИЧ, ВГВ и ВГС.

Обстоятельства воздействия должны быть записаны в конфиденциальной медицинской карте. Сбор данных должен включать демографическую информацию о работнике, подвергающемся облучению, сведения о самом воздействии (включая дату, время, выполняемую работу, тип воздействия, количество и тип используемой жидкости или материала, тип используемого устройства и степень воздействия) , описание использованных мер предосторожности при инфекционном контроле, информация об исходном пациенте, а также подробности об управлении после контакта, консультировании и последующем наблюдении ( 50 , 114 ).

Постэкспозиционная химиопрофилактика на ВИЧ

Фон.

Информация, полученная в результате ретроспективного исследования случай-контроль медработников из Франции, Великобритании и США, позволяющего предположить, что ПКП ЗДВ может снизить риск передачи ВИЧ после профессионального контакта с ВИЧ-инфицированной кровью ( 55 ), наряду с данными об эффективности ZDV в профилактике перинатальной передачи ( 81 ) и доказательства того, что PEP предотвращал или ослаблял ретровирусную инфекцию в некоторых исследованиях на животных ( 27 ), побудило Службу общественного здравоохранения (PHS) опубликовать заявление по управлению профессиональным воздействием ВИЧ в 1996 году ( 57 ). Впоследствии PHS опубликовал расширенные и обновленные рекомендации по управлению профессиональным воздействием ВИЧ для медработников в мае 1998 г. ( 63 ). Эти руководящие принципы были поддержаны такими группами, как Международное общество по СПИДу - США ( 42 ).

ZDV и другие ингибиторы обратной транскриптазы могут быть важны для PEP, предотвращая раннее распространение вируса. Исследования ВИЧ-инфицированных пациентов показали, что другие антиретровирусные препараты, такие как ингибитор обратной транскриптазы ламивудин и класс ингибиторов протеаз, который включает саквинавир и индинавир (IDV), значительно снижают уровни ВИЧ в плазме, особенно при использовании в сочетании с ZDV ( 100 ). Ингибиторы протеазы могут быть полезны для профилактики на основе сайта активности в цикле репликации (т.е. после того, как произошла вирусная интеграция) в дополнение к продемонстрированной эффективности в снижении вирусной нагрузки.

Исследования на животных.

PEP предотвращал или уменьшал ретровирусную инфекцию в некоторых исследованиях на животных, особенно когда его вводили вскоре после воздействия ( 199 , 230 , 242 , 251 , 262 ). Однако применение исследований на животных, особенно тех, которые используют нечеловеческие ретровирусы, является неопределенным. В дополнение к использованию нечеловеческих ретровирусов, многие переменные, такие как размер вирусного инокулята, доза антиретровирусного препарата, путь введения, время начала лечения и интервал доз, могут влиять на кажущуюся эффективность исследуемого лечения ( 27 ).

Человеческие исследования.

Имеется мало данных, позволяющих оценить эффективность ПКП у людей. Оптимальным планом исследования для определения эффективности ZDV для PEP было бы проспективное плацебо-контролируемое исследование. Однако это оказалось невозможным из-за необходимости большого количества медработников и относительно низкого уровня сероконверсии ВИЧ после профессионального облучения (SW LaFon, BD Mooney, JP McCullen, KH Pattishall, ML Smiley, MD Rodgers и SN Lehrman , Программа Abstr. 30th Intersci. Conf. Antimicrob. Agents Chemother., Abstr. 489, 1990). В отсутствие такого исследования, другие источники данных были использованы для оценки использования ZDV для ПКП.

В многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании ZDV для предотвращения перинатальной передачи ВИЧ терапия ZDV была связана с 67,5% снижением риска передачи ВИЧ от матери ребенку ( 53 ). Защитный эффект ZDV был только частично объяснен снижением титра ВИЧ в материнской крови, что указывает на возможный прямой профилактический эффект ZDV ( 248 ). Кроме того, недавнее плацебо-контролируемое исследование в Таиланде показало, что краткосрочная антенатальная схема ZDV снизила риск перинатальной передачи ВИЧ на 51% ( 62 ). Кроме того, ретроспективное исследование случай-контроль CDC показало, что PEP с ZDV был связан со снижением приблизительно на 81% риска сероконверсии ВИЧ среди медработников, которые подвергались чрескожному воздействию ВИЧ-инфицированной крови ( 39 ).

Однако любая предоставленная защита не является абсолютной. Сообщалось о неспособности ZDV PEP предотвратить ВИЧ-инфекцию у медработников ( 156 , 174 ; Дж. Вайсбург, Дж. Биглионе, М.М. Арбулу, Дж. К. Терраццино и А. Пезири, программа Abstr. XI Int. Conf. СПИД, абстракт. паб. C. 1141, 1996). Дополнительные неудачи ZDV PEP были описаны среди людей, подвергшихся воздействию инокулята ВИЧ-инфицированной крови, большего, чем можно было бы ожидать от иглы. Эти случаи, не связанные с HCW, включали одно переливание крови, одно самоубийство при самоубийстве, одно нападение с помощью иглы-шприца и два случая случайного внутривенного введения ВИЧ-инфицированных компонентов крови во время процедур ядерной медицины ( 156 ). Возможные факторы, которые могли способствовать явным сбоям в этих случаях, включают воздействие штамма ВИЧ, устойчивого к ZDV, воздействие высокого титра и / или большого количества инокулята, отсроченное начало и / или короткую продолжительность PEP, и возможные факторы, связанные с к хозяину (например, чувствительность клеточной иммунной системы) и / или к вирусу пациента-источника (например, присутствие синцитообразующих штаммов) ( 63 ).

Рекомендации PHS для химиопрофилактики.

Химиопрофилактику следует рекомендовать работникам, подвергшимся воздействию, после профессиональных воздействий, связанных с известным риском передачи ВИЧ, их следует рассматривать для воздействий с незначительным риском, и они не могут быть оправданы для воздействий, которые не представляют известный риск передачи ВИЧ (Рис.) , В случае воздействия, для которого ПКП считается подходящим, облученные работники должны быть проинформированы о том, что (i) знания об эффективности и токсичности лекарств, используемых для ПКП, ограничены; (ii) было показано, что только ЗДВ предотвращает передачу ВИЧ у людей; (iii) нет данных, позволяющих выяснить, дает ли добавление других антиретровирусных препаратов какое-либо дополнительное преимущество для ПКП, но некоторые эксперты рекомендуют схемы комбинированного лечения из-за повышенной потенции и опасений относительно резистентного к лекарствам вируса; (iv) данные о токсичности антиретровирусных препаратов для лиц без ВИЧ-инфекции или беременных женщин ограничены; и (v) подвергающийся воздействию работник может отказаться от любого или всех препаратов для ПКП. Медработники, имеющие профессиональное воздействие ВИЧ, для которых ПКП не рекомендуется, должны быть проинформированы о том, что потенциальные побочные эффекты и токсичность приема ПКП перевешивают незначительный риск передачи, обусловленный типом воздействия.

Определение потребности в PEP ВИЧ после профессионального облучения. Этот алгоритм предназначен для предоставления рекомендаций по профессиональному воздействию крови, жидкости, содержащей видимую кровь, или другой потенциально инфекционной жидкости или ткани при чрескожном повреждении или при контакте со слизистой оболочкой или с неповрежденной кожей. Выполните шаги с 1 по 3, чтобы определить рекомендацию PEP. Адаптировано из ссылки 63 ,

Для большинства случаев заражения ВИЧ требуется только схема с двумя лекарственными средствами с использованием двух нуклеозидных аналоговых ингибиторов обратной транскриптазы, обычно ZDV и ламивудина. Добавление третьего лекарственного средства, обычно ингибитора протеазы (т.е. IDV или нелфинавира), следует рассматривать для воздействий, которые представляют повышенный риск передачи или когда известна или подозревается устойчивость к другим лекарственным средствам, используемым для PEP. ZDV-устойчивые штаммы ВИЧ могут передаваться и, как сообщается, вызывают первичные инфекции ( 99 ; G. Ippolito, P. Del Poggio, C. Arici, GP Gregis, G. Antonelli и E. Riva, Letter, JAMA 272: 433–434, 1994). Если источник воздействия неизвестен или ВИЧ-статус пациента-источника не может быть проверен, необходимо определить информацию об обстоятельствах воздействия, чтобы определить риск передачи ВИЧ. Определенные ситуации, а также тип воздействия могут предполагать повышенный или пониженный риск; Важным фактором является распространенность ВИЧ в группе населения (то есть в учреждении или сообществе), из которой был получен зараженный исходный материал. Решения относительно надлежащего управления должны быть индивидуализированы на основе оценки риска ( 63 ).

ПКП следует начинать как можно скорее (т. Е. В течение нескольких часов после воздействия). Интервал, в течение которого следует начинать ПКП для достижения оптимальной эффективности, неизвестен. Оптимальная продолжительность ПКП также неизвестна. Потому что 4 недели ZDV кажется достаточным, чтобы быть защитным в медработниках ( 39 ), ПКП, вероятно, следует назначать в течение 4 недель, если переносится. Когда используется ПКП, мониторинг токсичности лекарственного средства должен включать полный анализ крови и тесты на химическую функцию почек и печени в начале исследования и через 2 недели после начала ПКП.

Консультирование и последующее наблюдение.

Все медработники с профессиональным контактом с ВИЧ должны проходить последующее консультирование, постэкспозиционное тестирование (таблица) и медицинское обследование независимо от того, получают ли они PEP. Тестирование на антитела к ВИЧ должно проводиться в течение не менее 6 месяцев после воздействия (например, через 6 недель, 12 недель и 6 месяцев). Тестирование на ВИЧ с использованием ОВОС должно проводиться на любом медработнике, у которого есть заболевание, совместимое с острым ретровирусным синдромом. Тестирование на антитела к ВИЧ с использованием ОВОС следует использовать для мониторинга сероконверсии. Обычное использование прямого анализа на вирусы (например, ПЦР для РНК ВИЧ) для выявления инфекции у зараженных медработников обычно не рекомендуется ( 34 , 113 , 114 ).

ТАБЛИЦА 7

Рекомендуемое серологическое тестирование для медработников после профессионального заражения ВИЧ, ВГВ и ВГС

Статус инфекции исходного пациента Рекомендуемые серологические тесты в: Базовые 6 недель 12 недель 6 месяцев Тестирование на ВИЧ-позитивные антитела к ВИЧ с использованием теста на антитела к ВИЧ-инфекции EIAa с помощью тестирования на антитела к ВИЧ-инфекции EIA с помощью тестирования на антитела к ВИЧ-инфекции EIA с использованием HBsAg-позитивных анти-HBs EIA, если ранее вакцинировали против HBV и ответ на вакцинацию неизвестны Тестирование анти-HCV-позитивных антител к HCV с использованием EIAb; Измерение ALT РНК HCV (необязательно) c тестирование антител к HCV (с использованием EIA); Измерение ALT при 4-6 мес. Неизвестное тестирование на антитела к ВИЧ с использованием EIA анти-HBs, если они были ранее привиты от HBV, и ответ на вакцинацию неизвестен; Тестирование на антитела к HCV с использованием EIA; Измерение ALT Тестирование антител к ВИЧ с использованием EIA Тестирование антител к ВИЧ с использованием EIA Тестирование антител к ВИЧ с использованием EIA; Тестирование на антитела к HCV с использованием EIA; ALT измерение

Психологическое воздействие профессионального заражения ВИЧ может быть значительным, и его следует учитывать во время консультирования и последующего наблюдения ( 236 ). Эксперты обнаружили, что поддерживающее консультирование является важной частью управления ( 98 , 114 , 135 , 136 ). Чтобы предотвратить возможность дальнейшей передачи другим лицам, медработнику следует рекомендовать воздерживаться от донорства крови, спермы или органов в течение периода наблюдения и воздерживаться от кормления грудью, когда имеются безопасные и эффективные альтернативы. Чтобы предотвратить передачу ВИЧ половым контактам, все подвергающиеся воздействию медработники должны воздерживаться или использовать латексные презервативы во время полового акта в течение всего периода наблюдения, особенно в течение первых 6–12 недель после заражения, когда ожидается, что большинство ВИЧ-инфицированных людей сероконвертировать ( 63 ).

Токсичность.

Важной целью ПКП является поощрение и содействие соблюдению предписанного режима. Таким образом, профиль токсичности антиретровирусных препаратов является важным фактором. Все антиретровирусные препараты были связаны с побочными эффектами ( 63 ). Побочные эффекты, связанные со многими ингибиторами обратной транскриптазы аналога нуклеозида, являются главным образом желудочно-кишечными (например, тошнота или диарея). Редкие, но серьезные побочные эффекты, такие как судороги, были зарегистрированы при ZDV PEP (M. D'Silva, D. Leibowitz и JP Flaherty, Letter, Lancet 346: 452, 1995). Применение ингибиторов протеаз было связано с новым возникновением сахарного диабета, гипергликемией, диабетическим кетоацидозом и обострением ранее существовавшего сахарного диабета ( 266A ; MD Dubé, DL Johnson, JS Cumer и JM Leedon, Letter, Lancet 350: 713–714, 1997). Нефролитиаз был связан с использованием IDV (в том числе у медработников, использующих препарат для PEP) (SA Wang и группа регистрации PEP ВИЧ, программа Abstr. Infect. Dis. Soc. Am. 35th Annu. Meet., Abstr. 482, 1997) ; тем не менее, вероятность возникновения этого потенциального осложнения может быть ограничена употреблением по меньшей мере 48 унций (1,5 литра) жидкости за 24-часовой период ( 19 ). Редкие случаи гемолитической анемии также были связаны с использованием IDV. Нелфинавир, саквинавир и ритонавир связаны с развитием диареи; тем не менее, этот побочный эффект обычно реагирует на лечение антимобильными агентами, которые могут быть назначены для использования, если это необходимо, в то время, когда любой из этих препаратов назначается для ПКП. Всегда следует обращаться к вкладышу производителя, чтобы узнать о возможных лекарственных взаимодействиях.

Постэкспозиционное управление ВГС

Профилактика ВГС.

В нескольких исследованиях была предпринята попытка оценить эффективность профилактики с ИГ для профилактики посттрансфузионного гепатита NANB. Однако результаты этих исследований трудно сравнивать и интерпретировать из-за отсутствия единообразия в диагностических критериях, различных схемах исследований (в том числе в некоторых отсутствующих слепых и контрольных группах) и введении первой дозы ИГ до, а не после воздействия в все, кроме одного исследования ( 164 , 231 , 238 ). Данные этих исследований не были повторно проанализированы с тех пор, как стали доступны тесты на анти-ВГС. Начиная с 1992 года, ИГ производили из плазмы, которая была проверена на анти-ВГС. Следовательно, если существует защитное антитело, скрининг и удаление анти-HCV-позитивных единиц может снизить эффективность IG в качестве PEP для HCV. Экспериментальное исследование, проведенное с шимпанзе, показало, что ИГ с высоким титром анти-ВГС, вводимый через 1 ч после воздействия ВГС, не предотвращал инфекцию или заболевание ( 168 ).

В 1994 году ACIP рассмотрел имеющиеся данные и пришел к выводу, что не было поддержки использования ИГ в качестве ПКП при гепатите С ( 7 ). ACIP основал свою рекомендацию на том факте, что (i) не было выявлено ответа защитного антитела после инфекции HCV, (ii) предыдущие исследования использования IG для предотвращения посттрансфузионного гепатита NANB могут не иметь отношения к выработке рекомендаций относительно постконтактной профилактики гепатита C, и (iii) экспериментальные исследования с шимпанзе показали недостаточную эффективность ИГ в профилактике инфекции после воздействия.

Не было никаких контролируемых исследований, оценивающих эффективность противовирусных препаратов (например, альфа-интерферона) для ПКП ВГС среди медработников. Хотя конкретный механизм действия недостаточно изучен, для эффективной работы интерферона может потребоваться установленная инфекция ( 192 , 216 ). Поэтому PEP с альфа-интерфероном до демонстрации инфекции HCV не рекомендуется.

Существенные проблемы существуют в разработке эффективной вакцины против HCV, включая значительную гетерогенность генома HCV и отсутствие защитного иммунитета, вызываемого HCV у хозяина ( 222 ). Разработка эффективной вакцины против HCV требует лучшего понимания молекулярной биологии и иммунного ответа на этот вирус.

Наблюдение за медработниками после профессионального воздействия ВГС.

В настоящее время не существует эффективного ПКП для инфекции ВГС. В отсутствие эффективной профилактики люди, подвергшиеся воздействию ВГС, могут извлечь пользу из знания своего инфекционного статуса, чтобы они могли обратиться за обследованием на предмет хронического заболевания печени и лечения. CDC недавно выпустил рекомендации, чтобы отдельные учреждения внедрили политику и процедуры для последующего наблюдения после чрескожного или пермукозального воздействия крови с положительным анти-ВГС ( 64а ). Целью последующего тестирования является решение проблем отдельных работников относительно их риска и результатов, а также выявление лиц, которым может быть полезна противовирусная терапия. Как минимум, такая политика должна включать (i) базовое тестирование источника на анти-ВГС, (ii) базовое и последующее (например, через 4-6 месяцев) тестирование подверженного человека на анти-ВГС и АЛТ-активность (Таблица) (если желателен более ранний диагноз инфекции ВГС, тестирование на РНК ВГС может проводиться через 4-6 недель), (iii) подтверждение дополнительным тестированием на ВГС всех результатов против ВГС, зарегистрированных как EIA как положительные, и (iv) информирование медработников о риске и профилактике передачи всех переносимых с кровью патогенных микроорганизмов, включая ВГС, в профессиональных условиях, с регулярным обновлением информации для обеспечения точности.

В то время как интерферон обладает доказанной эффективностью при лечении хронического гепатита С, не существует специальной терапии, доказавшей свою эффективность при остром гепатите С ( 109 ). Несколько исследований показали, что ранняя терапия альфа-интерфероном может быть эффективной в предотвращении прогрессирования от острого до хронического заболевания ( 36 , 200 , 270 ). Однако нет данных, указывающих на то, что лечение, начатое на ранней стадии хронической инфекции, менее эффективно, чем лечение, начатое на острой стадии инфекции.

Похожие

Комментарии