Заболевания вен нижних конечностей. Острые тромбозы системы нижней полой вены венозный тромбоз - острое заболевание, в основе

страница 3

Острые тромбозы системы нижней полой вены

Венозный тромбоз - острое заболевание, в основе которого лежит образование тромба в просвете вены с элементами воспаления (тромбофлебит) и нарушением оттока венозной крови. По данным V. Wagemann (1973), острый тромбоз глубоких вен, нижних конечностей и таза наблюдают в 1,87-3,13% населения Швеции. В США венозный тромбоз является причиной госпитализации 300 тыс. Больных в год, причем в 50 тыс. Больных наступает летальный исход от эмболии легочной артерии. V. Schlosser (1977) отметил развитие острого тромбоза глубоких вен после хирургических операций у 30% больных, травматологических - 47% и урологических - в 34%. По данным Б.В. Петровского, острый тромбоз глубоких магистральных вен таза наблюдают в 45,3% умерших от гинекологических операций. Этиология и патогенез. Среди причин венозных тромбозов выделяют: инфекцию, травму, оперативные вмешательства, роды, варикозно измененные вены, аллергические заболевания, интравазального врожденные и приобретенные факторы (перегородки, диафрагмы, соединения, атрезии), экстравазальная врожденные и приобретенные факторы (компрессия венозной стенки артериальными стволами, аневризмами , опухолями, медиастинит). Особыми факторами риска являются онкологические и эндокринные болезни, пожилой и старческий возраст, операции на органах малого таза, ортопедотравматологических операции, интравазального агрессии (операции, инструментальные исследования). Для развития венозного тромбоза необходимы три условия (триада Вирхова): замедление кровообращения, повреждения внутренней стенки вены и изменения свертывающей системы крови - гиперкоагуляция. Большинство авторов считают, что при любой локализации тромбоза в системе нижней полой вены исходной точкой тромботического процесса является вены, дренируют мышцы голени (глубокие вены голени). Существует мнение о том, что во многих случаях тромбоз начинается в тазовых венах, а в дальнейшем процесс имеет нисходящий характер. Рациональным является также утверждение о возможности биполярного тромбоза, когда процесс одновременно начинается в венах голени и таза. Важным моментом в понимании процесса тромбообразования и механизма тромбемболичних осложнений является так называемый "флотирующий тромб". Он образуется при переходе тромботического процесса с вен меньшего диаметра в вены большего диаметра. Такой тромб НЕ обтурирует вену, не дает клинической картины тромбоза венозного ствола. Длина его может достигать 15-20 см. Кровообращение по магистральной вене сохранен. Однако в данной ситуации высока вероятность появления эмболии легочной артерии, возникает как "гром среди ясного неба" в результате отрыва тромба или его фрагмента от стенки вены. Классификация. Тромбофлебит разделяют на тромбофлебит поверхностных и глубоких вен. По локализации тромботического процесса: 1. Поверхностные вены: а) голенной сегмент; б) острый восходящий тромбофлебит к средней трети бедра и до устья большой подкожной вены. 2. Глубокие вены - система нижней полой вены а) вены, которые дренируют мышцы голени (острый тромбофлебит глубоких вен голени); б) подколенной-бедренный сегмент (острый тромбофлебит подколенной и бедренной вен) в) илеофеморальный сегмент (острый тромбофлебит подвздошной и бедренной вен, острый илеофеморальный тромбоз) г) подвздошной сегмент (острый тромбофлебит подвздошных вен). д) инфраренального, ренальный и супраренального сегменты нижней полой вены; е) совмещенный вариант поражения кавоилеофеморального сегмента. е) тотальный тромбоз всей глубокой венозной системы нижних конечностей, следствием которого является венозная гангрена конечности. По клиническому течению: 1. Острый. 2. Подострый. 3. Хронический. По стадиям тромботического процесса: 1. Воспаление (3-10 дней). 2. Организации тромба (10 дней - 3-6 месяцев). 3. Реканалюзация (3-6 месяцев, развивается посттромбофлебитическая болезнь). При острой стадии болезни можно выполнить тромбэктомию без значительного повреждения внутренней оболочки сосуда и опасности ретромбоза. По мнению В.С. Савельева, острый тромбофлебит длится от нескольких дней до одного месяца. А.А. Шалимов и И.И. Сухарев считают, что продолжительность острой стадии - 7-14 дней. Затем тромбофлебит переходит в подострую стадию, а через 3 месяца начинается хронический процесс. Окклюзии магистральных вен следует рассматривать в соответствии с трех сегментов: 1. Нижний сегмент - тромбоз магистральных вен нижних конечностей. 2. Средний сегмент - тромбоз наружной и общей подвздошных вен. 3. Верхний сегмент - тромбоз нижней полой вены. Целесообразность такого разделения диктуется тем, что: каждый из сегментов имеет свои анатомические особенности; для каждого сегмента характерны определенные патогенетические механизмы возникновения тромбов; коллатеральное кровообращение при окклюзии различных сегментов имеет свои характерные особенности; тромбоз каждого из сегментов проявляется своеобразным симптомокомплексом; выбор метода лечения определяется локализацией тромбоза. Следует помнить о сроке - 21 день. Это "золотой" стандарт продолжительности постельного режима у больных с илеофеморальним тромбозом. В период конец воспаление - начало организации тромба возможность того, что тромб оторвется и даст осложнения, минимальна. Поэтому больным после 21 дня от начала болезни позволяют ходить. Клиническая симптоматика отдельных локализаций тромбофлебитичного процесса. Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей. Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей может развиваться на фоне варикозной болезни, при случаях измененных поверхностных венах или проявляться мигрирующим тромбофлебитом. При наличии у больного мигрирующего тромбофлебита поверхностных вен необходимо детально обследовать пациента на предмет онкопатологии, в частности рака легких. Клиническая картина острого тромбофлебита поверхностных вен зависит от локализации тромбоза, распространенности тромботического процесса, степени вовлечения в воспалительный процесс окружающих тканей и наличия осложнений. В основном острый тромбофлебит развивается внезапно, без видимой причины. Иногда ему предшествуют травма варикозно расширенной вены, инфекционное заболевание, длительное постельный режим. Больных беспокоят боли в области тромбированных вен, появление признаков воспаления, общая слабость, озноб, повышение температуры тела, нарушение функции конечности. При осмотре выявляют гиперемию кожи, отек тканей по ходу тромбированной вены, незначительный отек и пастозность в области гомилковоступеневого сустава и ступни. Пальпаторно по ходу тромбированной вены определяют болезненный тяж разной степени плотности, местное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов и паравазально болезненные плотные инфильтраты разных размеров, наличие очагов флюктуации свидетельствует о гнойно-септическое расплавление тромбов. Дифференциальный диагноз. В связи с тем, что диагностировать поверхностный тромбофлебит в большинстве случаев не трудно, необходимости в проведении специальных методов исследования для установления диагноза нет. Трудности в дифференциальной диагностике могут иногда возникать при тромбофлебите мелких поверхностных вен, особенно при отсутствии варикозного расширения вен. При этом приходится проводить дифференциальный диагноз с индуративный и узловатой эритемой, болезнью Вебера-Кристиана, лимфангоит, воспалительными процессами в подкожной жировой клетчатке. Казуистически редко бывают диагностические ошибки, связанные с тем, что ограниченный тромбофлебит аневризматического расширенного терминального отдела большой подкожной вены бедра принимают за ущемленную кила. Лечебная тактика и выбор метода лечения. Консервативное лечение является методом выбора. Оно предусматривает применение нестероидных противовоспалительных средств (Реопирин, пирабутол, диклофенака, индометацин, увольтарену, ибупрофена), венопротекторив (троксовазину, анавенол, венорутолу, ЭСКУЗАНА), десенсибилизирующие препараты (супрастин, тавегил, пипольфена, диазолина), анальгетиков, антикоагулянтов (фраксипарину, гепарина , синкумар, фенилина), местное лечение (компрессы с димексидом и его композициями, гепариновой, бутадионовою, троксовазиновою мазями). В острую стадию процесса обязательным является постельный режим. Хирургическое лечение применяют для предотвращения распространения процесса и тромбоэмболических осложнений при остром восходящем тромбофлебите. Используют: операцию Троянова-Тренделенбурга, перевязку малой подкожной вены в месте впадения ее в подколенную, иссечение конгломератов тромбированных вен до получения кровообращения в области перфорантных вен. При гнойно-септических осложнениях острого тромбофлебита поверхностных вен проводят раскрытие и санацию гнойника. Методом выбора анестезиологического обеспечения с учетом возможности тромбоэмболических осложнений должен быть комбинированный эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием. Острый тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. Клиническая симптоматика общая для всех уровней поражения. Она включает такие клинические проявления: внезапная, острая боль в ноге, особенно в голени, ощущение распирания и тяжести во всей конечности, отек конечности, максимум которого появляется через 3-5 дней. Иногда окружность бедра может быть на 10-15 см больше, по сравнению со здоровой конечностью. Кожные покровы бледные, блестящие, напряженные при пальпации. Температура кожи ступни и пальцев ниже на 1,0-1,5 ° С, по сравнению со здоровой конечностью. В связи с реактивным спазмом артерий и отеком тканей, пульсация артерий стопы ослаблена, а пальпация по ходу глубоких венозных стволов болезненна. Температура тела повышается до 38-39 ° С Специфическими признаками острого тромбофлебита глубоких вен голени является симптом Хоманса - болезненность в икрах при резком, задней, пассивном сгибании стопы; симптом Мозеса - боль при сжатии голени в передне-заднем и боковом направлениях; проба Ловенберга - с помощью манжетки сфигмоманометра, что наложенная на среднюю треть голени, давление доводят до 150 мм. рт.ст. Появление болезненности при давлении, ниже 150 мм. рт.ст., свидетельствует в пользу тромбофлебита глубоких вен, пробу расценивают как положительную. При остром тромбофлебите подколенной и бедренной вен отек охватывает участок голени, коленного сустава и дистальные отделы бедра, контуры коленного сустава сглаживаются, сустав увеличивается в размерах, сгибание и разгибание вызывают резкое усиление боли. Разница в окружности бедра - от 6 до 16 см. Острый тромбофлебит подвздошно-бедренного сегмента (илеофеморальный тромбоз) в большинстве случаев возникает слева, потому левая подвздошная вена сжимается правой общей подвздошной артерией (рис.62), (рис.63). Состояние больных тяжелое. Заболевание начинается остро. Возникает сильная боль в нижних отделах живота, паховой области на стороне поражения, участке передне-внутренней поверхности бедра. Температура тела достигает высоких цифр, появляются озноб, вялость, адинамия. Отек конечности прогрессивно нарастает, распространяется на ягодицу, переднюю стенку живота, промежность. Кожа напряжена, инфильтрирована, появляются расширенные поверхностные подкожные вены. Различают две разновидности илеофеморальном тромбоза: белая флегмация (phlegmasia alba dolens) и синяя флегмазия с развитием венозной гангрены phlegmasia caerulea dolens Лабораторные и инструментальные методы диагностики. 1. Сонография - уровень окклюзии и распространенность процесса. 2. Флебография дает возможность определить: блокаду вены, дефект наполнения, "ампутацию" глубоких венозных стволов, симптом "обтекания" тромба (флотация), отсутствие контрастирования магистральных вен и состояние коллатерального кровообращения. 3. Радиоиндикацийний метод с использованием радиопомиченого фибриногена. Дифференциальный диагноз. Облитерирующий эндартериит. Наряду с такими признаками, быстрое утомление конечности, боль в области икроножных мышц, ослабление пульсации на артериях стопы, есть ряд отличных симптомов, характерных только облитерирующий эндартериит: перемежающаяся хромота, ощущение похолодание, зябкость пальцев степеней, преимущественно двустороннее поражение, трофические расстройства на пальцах ступней, отсутствие волосяного покрова. При облитерирующий эндартериит перечисленные симптомы развиваются постепенно, при тромбофлебите - остро. Лимфангит и очаговый целлюлит. При лимфангоит появляется полоса гиперемии по ходу лимфатического сосуда, увеличиваются и становятся болезненными лимфатические узлы. Лимфангоит - всегда вторичный воспалительный процесс. Как правило, основной очаг инфекции локализуется на ступни, пальцах, межпальцевых промежутках. Пальпация по ходу глубоких венозных стволов при лимфангоит безболезненна. Это же характерно и для целлюлита - воспаление подкожно-жировой основы и соединительной ткани. Острый артериальный тромбоз и эмболия. Дифференциальный диагноз этих заболеваний и острого тромбофлебита, как правило, не вызывает особых трудностей. Все подобные симптомы при острой артериальной непроходимости выражены сильнее. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, пульсация на периферических артериях отсутствует, исчезают со временем все виды чувствительности, чего не наблюдается при тромбофлебите. При острой артериальной непроходимости, и отсутствии адекватной терапии быстро наступают явления некроза до развития гангрены. Венозная гангрена - чрезвычайно редкое осложнение тромбофлебита глубоких вен. Мигрирующий тромбангин (болезнь Бюргера). Течение мигрирующего тромбофлебита или облитерирующего тромбангиту характеризуется периодическими ремиссиями и рецидивами (до 3-4 раз в год). Рецидивы сопровождаются образованием новых очагов флебитов поверхностных вен. Клинически заболевание начинается с появления боли и ограниченных узелков, участков флебита по ходу большой и, редко, малой подкожных вен. Общее состояние больных, как правило, не ухудшается, иногда наблюдается умеренно выраженная температурная реакция. Появляются зябкость конечности, быстрая утомляемость, боль и судороги в икроножных мышцах, иногда перемежающаяся хромота, что не характерно для тромбофлебита. Узелковый периартериит. Узелковый периартериит, или периартериит - аллергическое заболевание, которое возникает в основном у мужчин молодого возраста. Наряду с острым и подострым течением является хроническая форма заболевания. При данном заболевании обнаруживают под кожей по ходу сосудов болезненные узелки различной величины, которые могут исчезать через некоторое время, а иногда остаются надолго. При этом заболевании поражаются сосуды сердца, почек, головного мозга, появляются является артериальная гипертония, коронарные симптомы, признаки почечной патологии. Характерны данные исследования биопсийного материала мышечной ткани, почек, а также самих узелков - фибриноидный дегенерация и типичные для узелкового периартериита изменения сосудистой стенки. При проведении дифференциальной диагностики тромбофлебитов следует также помнить о еритромелалгию, болезнь Рейно, склеродермия, тонзилоодонтогенни васкулит. Лечебная тактика и выбор метода лечения. Методом выбора лечения острого тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей является консервативная терапия. Основными составляющими консервативного лечения является применение тромболитиков (фибринолизина, стрептазы, стрептодеказы, целиазы, урокиназы) и антикоагулянтов прямого и косвенного воздействия на фоне антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. В острый период обязательно постельный режим. Лечение венозного тромбоза системы нижней полой вены - только хирургическое. Основными этапами операции: 1. Тромбэктомия прямая (рис.64), (рис.65), (рис.66), (рис.67) или косвенное (рис.68), (рис.69), (рис.70 ), (рис.71), (рис.72). 2. Тромбэктомия в сочетании с перевязкой вен. 3. Тромбэктомия в сочетании с фасциотомия, когда развивается венозная гангрена. 4. Тромбэктомия с предварительным установлением кавафильтра (рис.73), (рис.74). 1. Ампутация, екзартикулязия при наличии венозной гангрены. В послеоперационный период проводят антикоагулянтную, дезагрегатну, антибактериальную терапию. Рекомендуют длительное применение фраксипарина и антикоагулянтов непрямого действия.

1 2 [3] 4 5

Похожие

Комментарии