Актуальные вопросы детской аллергологии и пульмонологии

Резюме. 6-7 апреля 2017 в конференц-зале ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии (ИПАГ) Национальной академии медицинских наук (АМН) Украины» состоялась Научно-практическая конференция на тему «Актуальные вопросы и практические аспекты детской пульмонологии и аллергологии: стандарты медицинской помощи »(далее - Конференция). Организаторы Конференции - ГУ «ИПАГ АМН Украины», Ассоциация педиатров Украины, АМН Украины, Министерство охраны здоровья (МОЗ) Украины при поддержке общественной организации «Движение за здоровье нации».

Открывая конференцию, Владимир Лапшин, профессор, доктор медицинских наук, заместитель директора по научно-организационной работы ГУ «ИПАГ АМН Украины», главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Детская пульмонология», представил доклад «Современные достижения и перспективы развития детской пульмонологии и аллергологии ». Он отметил, что структура распространенности пульмонологической патологии не только в Украине, но и в мире, очень велика и достигает 58% общей заболеваемости, занимая соответственно первое место. И первым проблемным вопросом, по словам докладчика, является пневмония.

Оратор акцентировал внимание на том, что от данной патологии умирает наибольшее количество детей во всем мире, и привел соответствующую статистику. К сожалению, очень трудно снизить заболеваемость пневмонией, но самое главное, что необходимо сделать, это снизить летальность вследствие нее и, прежде всего, уменьшить количество тяжелых осложнений, которые приводят к смерти. Важно то, что современные подходы к лечению этой патологии были изменены, и в 2010 г.. Принята новая классификация внегоспитальная пневмоний, которая предоставила возможность врачам эффективно оценивать степень тяжести заболевания у ребенка. Очень важным вопросом профессор считает уровень носительства пневмококка в человеческой популяции. Она составляет до 80% в целом и до 50% у детей, особенно у тех, кто посещает дошкольные детские учреждения. По оценке Глобального альянса по вакцинам и иммунизации ежегодно отмечается около 14500000 случаев тяжелых заболеваний, вызванных пневмококком. И это большой резерв, прежде всего в силу того, что вакцинация, которая в некоторых странах входит в календарь прививок, могла бы существенно уменьшить количество тяжелых случаев пневмонии в Украине. В общем, по словам Лапшина, в мире пневмококк является причиной 826 тыс. Летальных исходов у детей в возрасте от 1 мес до 4 лет. Именно поэтому профилактическая работа очень важна. И в последнее время врачи возвращаются к профилактической медицины, поскольку именно она позволяет достичь положительных результатов.

Не менее важным вопросом детской пульмонологии и аллергологии проблема острого бронхита у детей. Несмотря на то что эта патология не является тяжелой, но каждый пятый ребенок, обращается к врачу общей практики или педиатра, страдает этим заболеванием. И от того, насколько правильно специалисты его диагностируют и лечат, зависят те осложнения, которые возникают при этом заболевании. Дискуссионным вопросом остается возможность трансформации бронхита в другие нозологические формы, прежде всего в бронхиальную астму, и критерии оценки тяжести состояния пациента. Очень важно, что в этом году на съезде педиатров принята новая классификация бронхитов. Профессор обратил внимание аудитории на то, что нозология рецидивирующего бронхита была сохранена. Важность этого вопроса будет указана в последующих докладах.

Несколько слов уделено вопросам хронических бронхитов. Этот диагноз у детей является казуистикой, так как по сути это - вторичный бронхит, а те статистические данные, которые предоставляются и поныне о количестве случаев хронического бронхита, свидетельствуют о том, не проведена дифференциация, и обычно ошибками в диагностике.

Большой проблемой остаются дети с недостаточной массой тела и бронхолегочной дисплазией. По современным данным, частота бронхолегочной дисплазии у детей массой тела до 1 кг составляет около 73%. Существует даже такое понятие - новая бронхолегочной дисплазией. Это паренхиматозное заболевания легких, характеризующееся нарушением роста и развития альвеол и сосудов малого круга кровообращения у детей с очень низкой массой тела при рождении. В дальнейшем это может стать причиной развития хронического обструктивного заболевания легких. Вследствие отсутствия надлежащего клинического контроля за этим заболеванием у 70% детей в будущем развивается легочная гипертензия, и, к сожалению, эти дети становятся пациентами торакальных хирургов.

Также профессор рассмотрел тему орфанных заболеваний. На сегодняшний день не существует четкой формулировки термина «редкое заболевание», согласно определению Европейской организации по изучению редких заболеваний, а оценка базируется на распространенности этих патологий в разных странах. В Украине начато попытки, то есть выделены те нозологические единицы, относящиеся к орфанных заболеваний. Обычно 80% редких патологий имеют генетическую этиологию, и, соответственно, ранняя диагностика дает возможность провести коррекцию во многих случаях и предотвратить тяжелые осложнения. Важно то, что в нашей стране в 2014 принят соответствующий Закон Украины «О внесении изменений в основы законодательства о здравоохранении по обеспечению профилактики и лечения орфанных заболеваний». Докладчик отметил, что в ГУ «ИПАГ АМН Украины» уже существует научное подразделение, которое занимается именно Орфанные заболеваниями. Одним из таких распространенных редких заболеваний органов дыхания является муковисцидоз. Эта проблема остается до сих пор нерешенной. И хотя официальная статистика свидетельствует, что количество детей с муковисцидозом в Украине не растет, но она отражает только зарегистрированных детей-инвалидов и детей, получают медико-генетическую помощь. По официальным данным таких детей около 600, но это вершина айсберга, как отметил В. Лапшин, а на самом деле больных гораздо больше, и чаще всего врачи сталкиваются уже на этапе тяжелых осложнений этого заболевания. Во всем мире отмечают рост продолжительности жизни у людей с муковисцидозом. Например, в США есть пациент, возраст которого составляет 78 лет. В Украине пока нет официальной статистики, но по словам докладчика, средняя продолжительность жизни людей с вышеуказанной патологией составляет около 16 лет, хотя в европейских странах это и 40, и 50 лет, а качество и продолжительность жизни выросли после внедрения инновационных препаратов. Положительным является тот момент, что в прошлом году утвержден унифицированный протокол по поводу муковисцидоза, и это позволило пролонгировать жизни пациентов с помощью новых зарегистрированных препаратов.

Также профессор остановился на большой проблеме аллергических заболеваний, которые он считает пандемией XXI в. В более 50% населения Европы регистрируют случаи аллергических заболеваний, прежде всего аллергических реакций.

Завершая доклад, В. Лапшин отметил, что задачами детской аллергологической и пульмонологической службы, требующие решения, является, прежде всего, создание специализированных аллергоцентра в каждой области, широкое внедрение в клиническую практику методов молекулярной аллергодиагностики, проведение образовательных программ, продолжение внедрения унифицированных клинических протоколов, усиление контроля за назначением антибактериальных препаратов, поскольку значительная часть детей необоснованно получает эти лекарственные средства, что, в свою очередь, спричы ЯЕ формирования антибиотикорезистентности при лечении пациентов с заболеваниями органов дыхания. Также необходимо увеличивать долю вакцинации. Украина имеет большие перспективы по этому поводу, потому что аллергология и пульмонология уверенно шагают вперед.

Следующим выступлением стал доклад Елены Охотников, профессора, доктора медицинских наук, заведующей кафедрой педиатрии №1 Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, на тему «Бронхиальная астма на этапе установления диагноза: критерии диагностики и пробная терапия». В начале выступления она подчеркнула, что, как показывает практика, основными проблемами борьбы с бронхиальной астмой является недостаточность диагностики и лечения, и этот вопрос касается не только Украины, но и всего мира. Всегда существовал и будет, вероятно, существовать значительный разрыв между пониманием общих положений национальных и международных унифицированных документов и назначениям врачей. Очень часто встречаются случаи, когда врач не устанавливает диагноз бронхиальной астмы, поскольку боится назначать стероидную терапию. Поэтому проблема так называемой фармакофобией и нежелание установить диагноз бронхиальной астмы, особенно у детей до 1 года жизни, не имеет решения, а сам диагноз воспринимается как приговор.

Также некоторое время врачи не имели задокументированного права назначить пробное лечение, которое могло бы помочь поставить точку в определении диагноза, все же это астма или нет, но сейчас такое право существует. Профессор напомнила, что более трех лет в Украине действует унифицированный клинический протокол , Который соответствует международным стандартам и позволяет врачам назначить именно пробное лечение. Это принципиально новое положение, которое позволит подтвердить диагноз бронхиальной астмы, особенно у детей с высоким риском ее развития. А. Охотникова подчеркнула, что этот протокол предназначен, прежде всего, не только для детских аллергологов и пульмонологов, а также для педиатров и семейных врачей.

Далее докладчик обратила внимание на оценку риска, при котором, если у ребенка в течение года наблюдаются меньше три эпизода свистящего дыхания и есть один из таких факторов риска, как бронхиальная астма у родителей, атопический дерматит у ребенка или подтверждена сенсибилизация хотя бы к одному аллергена, или два-три таких симптомы, как эозинофилия, свистящие хрипы при отсутствии респираторной вирусной инфекции, аллергический ринит, врач имеет право назначить пробное лечение бронхиальной астмы.

Классификация GINA (Global Initiative for Asthma) 2016 конкретно разделила показания для назначения пробного лечения у детей младшего и старшего возраста. Например, у детей дошкольного возраста это высокая вероятность диагноза астмы, неконтролируемые респираторные симптомы, или частые эпизоды визингу (wheeze - хрип. - Прим. Авт.) В течение 3 мес. Регулярная контролирующая терапия может быть показана при нечастых, отдельных, но очень тяжелым вирус-индуцированных эпизодах бронхообструкции. И если диагноз бронхиальной астмы вызывает сомнения, а потребность в агонистах бета-2-адренорецепторов короткого действия остается высокой, то пробная базисная терапия обязательно рекомендована для подтверждения диагноза. А свежие рекомендации GINA 2017 уже предлагают принимать меры даже при появлении повторного или постоянного непродуктивного кашля, который усиливается ночью или сопровождается свистящими хрипами и затрудненным дыханием, кашель после физической нагрузки, смеха, плача или контакта с табачным дымом, при отсутствии видимых признаков острой респираторной вирусной инфекции. Более того, необходимо обращать внимание на длительный кашель в первые 2 года жизни уже ретроспективно, без симптомов простуды, свистящее дыхание, затрудненное дыхание или одышку, пониженную активность ребенка, индивидуальный семейный анамнез (аллергический ринит, атопический дерматит, пищевая аллергия и другие проявления). Также профессор отдельно отметила, что необходимо более детально собирать анамнез у родителей, разъясняя им возможные патологические изменения и проявления, так как не всегда они могут правильно понимать, что такое, например, одышка, или могут совсем иначе описывать симптомы у ребенка . Далее докладчик отметила, что существует альтернатива назначению кортикостероидов в форме антагонистов рецепторов лейкотриенов.

А. Охотникова обратила внимание присутствующих на то, что согласно последним международным рекомендациям, пробную терапию назначают не менее чем на 3 мес для получения качественного стабильного эффекта, а альтернативный прием антилейкотриенових препаратов возможно не только при персистирующих симптомах, а также при Интермиттирующая вирус-индуцированных вариантах бронхообструкций.

Также следует обязательно разъяснять родителям, что бронхиальная астма - это хроническое заболевание, которое на нынешнем этапе развития медицины неизлечимое, но его ход можно контролировать.

Продолжая Конференция с докладом на тему «Современные подходы к лечению обострения бронхиальной астмы у детей» выступила Татьяна Уманец, профессор, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения заболеваний органов дыхания и респираторных аллергозов у детей ГУ «ИПАГ АМН Украины», главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Детская аллергология».

Прежде всего, оратор отметила, что обострение бронхиальной астмы могут быть как у пациентов с установленным диагнозом, которые применяют соответствующую терапию, так и в дебюте заболевания. Также докладчик отметила, что обострение обычно возникают в результате триггерных факторов или недостаточного контроля. И даже у детей с легким течением болезни возможны тяжелые обострения. Лечение обострений бронхиальной астмы является частью непрерывного процесса от обучения пациента и к ведению его уже в рамках специализированной помощи в условиях стационара. Обязательно для всех пациентов необходимо разработать письменный план действий или рекомендаций, врач оказывает при визите больного или выписке из стационара. Этот план должен обязательно включать информацию по применению препаратов неотложной помощи и контроля заболевания, и в каких случаях и при каких симптомах они должны немедленно обращаться в стационар. Обучение, прежде всего, должно быть направлено на мониторинг симптомов бронхиальной астмы и легочных функций. То есть больные должны постоянно использовать пикфлоуметрию, следовать назначениям и заранее записываться на прием к врачу. С другой стороны, при обращении к врачу последний должен решить главный вопрос, есть ли у пациента повышенного риска смерти, и определять тяжесть обострения. Дети, в анамнезе которых есть случаи интубации, искусственной вентиляции легких, наличие за прошлый год обострений, которые нуждались в экстренной госпитализации, дети с низкой склонностью к лечению, или которые применяют системные глюкокортикостероиды, зависят от агонистов бета-2-адренорецепторов, дети с психическими и психосоциальными проблемами, а также при наличии подтвержденной пищевой анафилаксии, относятся к группе высокого риска фатальных последствий и требуют обязательной госпитализации. Последние рекомендации GINA упростили критерии и сделали их сугубо практическими, то есть врачу необходимо оценить сознание ребенка, состояние дыхательной и сердечно-сосудистой системы, при возможности оценить сатурацию и, безусловно, легочную функцию. Падение пиковой объемной скорости выдоха бывает обычно первым симптомом еще до проявления клинических симптомов, свидетельствующих об обострении болезни. Критериями тяжелого и угрожающего жизни течения является спутанность сознания, наличие так называемой немой легкие, тахикардии, тахипноэ, снижение сатурации кислорода. Такие дети нуждаются в скорейшей неотложной помощи и госпитализации.

Стартовая неотложная помощь детям с обострением бронхиальной астмы БАЗИРУЕТСя прежде всего на повторении применения сальбутамола в высоких дозах (до 10 ингаляций через дозированный ингалятор, спейсер или небулайзер), но в нашей стране он разрешается детям только с 4 лет, а у детей младшего возраста имеет быть заменен на формотерол с ипратропия бромидом. Далее врач должен оценить ответ на лечение в течение 1 ч, и в случае облегчения симптомов продолжают бронхолитическое терапию и обязательно назначают и корректируют базисную. При отсутствии ответа на терапию ребенку проводят повторную ингаляцияю с добавление ипратропия бромид, кислородной терапии и ранним назначением системных ГКС. На этапах неотложной помощи нововведения стало применение ингаляционных ГКС в высоких дозах. Их раннее назначение оправдано даже при легком течении заболевания. И в последнее время эта тактика стала стратегией раннего вмешательства. В общем, если обратите внимание на то меры, Которые регламентирует руководство GINA, это, прежде всего, повышение частоты применения агонистов бета-2-адренорецепторов короткого действия, крайне важна техника ингаляций, использования дополнительных доставочных устройств (поскольку в период обострения меняется паттерн дыхания) , геометрия дыхательных путей, возникает недоступность бета-2-адренорецепторов, ребенок не может правильно выполнить технику ингаляции, поэтому обязательным условием является использование дозированного ингалятора или небулайзера. Несмотря на то что на сегодня нет существенной разницы между дозированным ингалятором и небулайзером, последнему предоставляется целый ряд преимуществ, особенно у маленьких детей, и если посмотреть на алгоритм, то в нем хранятся почти те же принципы неотложной помощи, но GINA уже вносит небулайзер с алгоритмом оказания помощи детям раннего возраста. При среднетяжелой тяжелом и тяжелом состоянии проводят комбинированную бронхолитическое терапию, очень важен контроль сатурации кислорода и продолжение кислородной терапии. Кроме того, необходимо помнить, что рутинное назначение болюсного сальбутамола не рекомендуется. Эту процедуру проводят только в условиях реанимации, по показаниям и под контролем ЭКГ. Если ребенок попадает в стационар и еще не назначали системных ГКС, необходимо применять ингаляционные глюкокортикостероиды в высоких дозах, причем преимущественно через небулайзер.

Если состояние ребенка тяжелое, предпочтение отдается раннем применению системных ГКС в дозе 1-2 мг / кг массы тела. В то же время аминофиллин - острое дискутабельна вопрос среди многих практикующих врачей, но, тем не менее, доказательная медицина и отечественный протокол, а также международные рекомендации не рекомендуют рутинно применять этот препарат - только по строгим показаниям и в условиях реанимационного отделения. Также не нужно рутинно применять антибактериальную терапию, если выслушивается тяжелая обструкция, напоминает пневмонию.

Раз Т. Уманец напомнила присутствующим, что очень важным вопросом остается техника ингаляций, и GINA строго определяет дополнительное использование доставочных устройств. Кроме того, необходимо применять только препараты с доказанной эффективностью на всех этапах оказания помощи детям с бронхиальной астмой.

Следующим этапом Конференции стал доклад Елены Речкина, профессора, доктора медицинских наук, заведующей отделением детской пульмонологии и аллергологии ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г. Яновского АМН Украины », на тему« Исследование контроля течения бронхиальной астмы у детей ». Докладчик четко обозначила, что, согласно современным международных и национальных рекомендаций по ведению больных бронхиальной астмой, определена основная цель, которая составляет не уменьшение выраженности симптомов, а снижение заболеваемости, поддержание эффективного контроля за заболеванием и улучшение качества жизни пациентов. Контроль бронхиальной астмы предусматривает непрерывный цикл, который включает оценку тяжести заболевания при установлении диагноза, назначения терапии, направленной на достижение контроля и постоянную коррекцию соответствия критериям контроля. На сегодня количество больных с неконтролируемой бронхиальной астмой колеблется от 40 до 67% в разных странах. Факторы, в результате которых контроль над бронхиальной астмой остается проблематичным: неправильно установленный диагноз, низкая приверженность к лечению, неправильная техника ингаляций, курение у детей и подростков (активное и, в том числе, пассивное), коморбидные состояния, не обнаружены и устраненных аллергены или триггеры, психологические факторы. Низкая приверженность к назначенному лечению дополнительно обусловлена ​​непониманием инструкций, которые получает пациент; забывчивостью (особенно в отношении подростков, которые лечатся самостоятельно без контроля со стороны родителей) отсутствием знаний или непониманием сути заболевания, смысла и целей длительной терапии при бронхиальной астме (поэтому после непродолжительного лечения, когда состояние несколько улучшается, некоторые пациенты прекращают лечение) боязнью побочных эффектов и привыкания к лекарственным средствам, недоверием к врачу, а также сложности режима назначенной терапии. А. Речкина, как и предыдущие докладчики, сфокусировала внимание на том, что основным путем введения препаратов при бронхиальной астме является ингаляционный метод, преимущество которого - возможность доставки лекарственного средства непосредственно в дыхательные пути, в результате чего быстро достигается положительный эффект, а также высокая местная концентрация препарата.

Далее слово было вновь предоставлено профессору В. Лапшину, который выступил с докладом на актуальную тему «Бронхиальная астма, соединенная с аллергическим ринитом у детей», которая, по словам докладчика, представляет собой глобальную проблему, с которой связаны значительные медико-социальные и экономические потери во всем мире. Например, аллергические реакции отмечают более чем 50% населения Европы, из которых 30% - дети. Отмечая тесную взаимосвязь между атопическим заболеваниями, по данным исследований констатируют, что до 40% пациентов с аллергическим ринитом болеют бронхиальной астмой, в то же время 80% больных бронхиальной астмой имеют аллергический ринит. У детей с симптомами аллергического ринита имеющиеся выраженные проблемы с засыпанием, эпизоды пробуждения ночью, ощущение недосыпания, усталость после отдыха, то есть, прежде всего, страдает качество их жизни. Одним из частых симптомов респираторной аллергии является кашель, и, к сожалению, ему очень часто не придают должного внимания по отношению патогенеза и правильного лечения. Как симптом бронхиальной астмы кашель может свидетельствовать прежде всего о неадекватный контроль, и в этом случае обычно отмечают хороший ответ на применение бронхолитической и противовоспалительной терапии. Аллергический ринит также может сопровождаться кашлем, о чем всегда следует помнить. В сочетании бронхиальной астмы с аллергическим ринитом кашель может развиваться не как симптом коморбидных состояний, безусловно, ухудшая течение астмы и ее контроль. Недиагностированный аллергический ринит у пациентов с бронхиальной астмой может приводить к увеличению объема базисной терапии основного заболевания вплоть до применения системных глюкокортикоидов. В связи с этим дети, соответственно, с аллергическим ринитом нуждаются в обследовании на возможную бронхиальной астмой, а больные астмой - на наличие аллергического ринита. То есть аллергический ринит является предиктором формирования бронхиальной астмы.

Отдельно В. Лапшин остановился на применении антагонистов лейкотриеновых рецепторов в лечении аллергической патологии у детей.

Продолжение освещения материалов Конференции читайте на страницах нашего издания в ближайшее время.

Олег Мартышин,
фото автора

Похожие