Ненормальное кровотечение
Среди женщин детородного возраста существует ожидаемая закономерность менструального цикла. Взаимодействие гормонов, рецепторных сайтов, факторов роста, ингибина и активина с гранулезой и текальными клетками в яичнике является сложным. Упрощенная версия:
Ненормальное маточное кровотечение
У ненормального кровотечения есть ряд определений, самым простым из которых является «любое кровотечение, которое не является нормальным». Аномальное кровотечение включает в себя:
Дисфункциональное маточное кровотечение Дисфункциональное кровотечение - еще один термин с различными определениями. Некоторые считают кровотечение дисфункциональным, если есть какое-либо ненормальное маточное кровотечение при отсутствии патологии матки или медицинского заболевания. Другие считают, что проводить такое тонкое разграничение бессмысленно, поскольку многие медицинские заболевания (синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гипертиреоз, гиперплазия надпочечников) могут создать паттерн кровотечения, который клинически неотличим от традиционного «дисфункционального» маточного кровотечения. Многие гинекологи используют термин аномальное маточное кровотечение (AUB) и дисфункциональное маточное кровотечение (DUB) взаимозаменяемо.
Краткий обзор Любая женщина, жалующаяся на ненормальное влагалищное кровотечение, должна быть исследована. Изредка вы обнаружите разрыв влагалища, кровотечение или кровотечение с поверхности шейки матки из-за цервицита. Чаще всего вы найдете кровотечение из матки, выходящей из шейки матки.
Исключая беременность, есть только три причины ненормального маточного кровотечения:
Ограниченное количество возможностей делает вашу заботу об этих пациентах очень простой. Если кровотечение сильное, получите анализ крови и оцените уровень потери крови, чтобы определить, какой запас прочности у вас есть. Кто-то с хорошим анализом крови ( гематокрит ) и минимальная скорость кровопотери (менее тяжелого периода), может переносить эту скорость потери в течение многих дней или недель, прежде чем кровотечение само становится угрозой. Определите, является ли кровотечение достаточно значительным, чтобы начать заместительную терапию железом.
Различные проблемы с беременностью могут вызвать вагинальное кровотечение. Они включают:
Если пациентка с кровотечением имеет положительный тест на беременность, следует тщательно изучить каждую из этих проблем. Однако, если тест на беременность отрицательный, проблемы с кровотечением, связанные с беременностью, эффективно исключаются.
Такие проблемы как миома матки или полипы являются примерами механических проблем внутри матки.
Так как у механических проблем есть механические решения, этим пациентам для решения их проблемы понадобятся хирургические операции (полипэктомия, D & C, гистероскопия, гистерэктомия, миомэктомия и т. Д.).
Видимые полипы, видимые из шейки матки, обычно выходят из шейки матки и могут быть легко скручены.
Простое ультразвуковое сканирование может выявить наличие миомы и их расположение. Те миомы, которые поражают полость эндометрия, наиболее вероятно, будут ответственны за ненормальное кровотечение.
Полипы эндометрия могут быть идентифицированы с помощью ультразвука с повышенной жидкостью (соногистерография), простой офисной процедуры. Их также можно выявить во время гистероскопии.
Биопсия эндометрия может быть полезна для исключения злокачественных или предраковых изменений у женщин старше 40 лет. Она также может быть полезна для более молодых женщин при выявлении гормонально спутанного эндометрия ановуляторного кровотечения, и иногда может забрать небольшой кусочек полипа эндометрия.
Другая форма механической проблемы - ВМС, вызывающая ненормальное кровотечение. Они всегда должны быть удалены.
Гормональные проблемы Гормональные причины аномального кровотечения включают ановуляцию, приводящую к нестабильной слизистой оболочке матки, прорывному кровотечению, связанному с противозачаточными таблетками, и выделению в середине цикла, связанному с овуляцией. Некоторые из этих случаев будут связаны с основной медицинской патологией, такой как синдром поликистозных яичников, гипер или гипотиреоз, гиперплазия надпочечников и аденома гипофиза. Редко это может быть связано с гормональным секретирующим новообразованием яичника.
Решение всех этих проблем состоит в том, чтобы найти и лечить те основные медицинские отклонения, которые существуют, и / или взять под контроль пациента гормонально и настаивать (посредством использования ППГ), что у нее нормальные, регулярные периоды.
Заболевание щитовидной железы может быть исключено клинически или с помощью лабораторных исследований ( ТТГ )
Гиперплазия надпочечников может быть исключена клинически или с помощью лабораторных исследований ( ДЭА , 17 гидроксипрогестерон, тест стимуляции АКТГ)
Пролактин-секретирующая аденома гипофиза может быть исключена клинически или с помощью лабораторных исследований ( сывороточный пролактин )
Гормон-секретирующие новообразования яичников могут быть исключены клинически или с помощью лабораторных исследований (УЗИ, эстрадиол тестостерон)
Ановуляция может быть подтверждена с помощью биопсии эндометрия, хотя у женщин в возрасте до 40 лет биопсия используется редко.
Если ненормальное кровотечение легкое и у пациента хороший анализ крови, то начало применения низкодозированных ПП в следующий удобный момент обычно приводит к эффективному контролю в течение месяца или двух.
Если кровотечение довольно сильное или у нее низкое содержание крови, то лучше всего, чтобы пациентка лежала на месте, пока вы лечите ее противозачаточными таблетками. Некоторые гинекологи первоначально использовали 4 ПП в день, чтобы остановить кровотечение, а затем сужались через несколько дней до трех в день, затем два в день и затем один в день. Если вы резко сбросите дозировку, вы можете спровоцировать нарушение менструального цикла, то, чего вы не хотели.
В качестве альтернативы, особенно для тех, кто с трудноизлечимым ановуляторным кровотечением, простой эстроген в дозах от 2,5 до 25 мг в день может быть эффективным в продвижении пролиферации эндометрия, останавливая кровотечение. После того, как кровотечение первоначально контролируется с помощью эстрогена, добавляется прогестерон для стабилизации эндометрия, что приводит к гормональному абстиненции через неделю или две. Два недостатка этого подхода - тошнота, которая часто сопровождает такие большие дозы эстрогена, и теоретический риск тромбоэмболии у женщин, подвергающихся воздействию большого количества эстрогена во время постельного режима.
Полезно давать добавки железа (FeSO4 325 мг TID PO или его эквивалент) для тех, кто сильно кровоточит.
Злокачественные новообразования. Аномальное кровотечение также может быть симптомом злокачественности со стороны влагалища, шейки матки или матки.
Рак влагалища чрезвычайно редок и будет иметь видимое кровоточащее поражение на стенке влагалища. Рак шейки матки встречается чаще, но нормальный мазок Папаниколау и нормальное обследование эффективно это исключают. Если вы обнаружите кровотечение во влагалище или на шейке матки, их следует сделать биопсию.
Факторы, повышающие риск развития рака эндометрия, включают в себя:
Увеличение воздействия эстрогена (экзогенного или эндогенного)
Сахарный диабет
Избыточный вес (за счет увеличения превращения андростендиона в эстрон жировыми клетками организма)
Хроническая, нелеченная ановуляция (много лет)
Рак матки (карцинома эндометрия) чаще всего встречается у пожилых людей (в постменопаузе) и практически неизвестен у пациентов в возрасте до 35 лет. Для женщин с патологическим кровотечением в возрасте старше 40 лет биопсия эндометрия является разумной мерой предосторожности во время оценки. и лечение аномального кровотечения.
Подробнее о Рак матки
Диагностические и терапевтические возможности
Тест на беременность
Осмотреть пациента
Пап мазок
Биопсия любых видимых поражений шейки матки или влагалища
Биопсия эндометрия у женщин старше 40 лет
УЗИ органов малого таза сканирование для поиска субмукозных миом
Sonohysterography если D & C не планируется и аномальное кровотечение сохраняется
Анализ крови (если кровотечение было тяжелым и продолжительным)
Исправьте все основные проблемы со здоровьем
Начните OCPs контролировать ненормальное кровотечение из-за гормональных причин
Непрерывные OCP для полного подавления менструации
Депо Провера подавить овуляцию и менструацию
D & C (с гистероскопией или без нее) для удаления полипов эндометрия
Если кровотечение трудно поддается лечению, и пациент желает сохранить деторождение, рассмотрите миомэктомию, если субмукозная миома способствует кровотечению.
Если кровотечение трудно поддается лечению, и пациент завершил деторождение, рассмотрите возможность абляции эндометрия баллонным или роликовым шариком или гистерэктомию.
Тяжелые периоды
Тяжелые периоды («меноррагия», «гиперменорея») и длительные периоды могут отражать основную механическую аномалию внутри матки (миома, полипы), могут быть причиной железодефицитной анемии, могут способствовать возникновению дискомфортных менструальных спазмов. Если обследование, мазок Папаниколау и тест на беременность нормальны, то вероятность злокачественности очень мала и не нуждается в дальнейшем рассмотрении в возрасте до 40 лет, если симптомы не сохраняются. Те, кому за 40, должны сделать биопсию эндометрия.
Один хороший подход - давать противозачаточные таблетки женщинам с такими тяжелыми периодами. Эффект ППГ заключается в уменьшении тяжести и продолжительности потока. Если они являются анемичными, пероральные препараты железа обычно возвращают свои запасы железа в норму. Если ППГ (стандартные, низкодозированные, однофазные таблетки, такие как Ortho Novum 1 + 35, LoOvral или LoEstrin 1.5 / 30) не способны значительно снизить поток, их можно принимать непрерывно, без обычного «выходного дня». Это отложит их менструальный период на несколько месяцев. Даже если их период все еще может быть тяжелым или продолжительным, тот факт, что они имеют его только каждые несколько месяцев, а не каждые 4 недели, будет иметь большое влияние на качество их жизни и анемию, если таковые имеются.
Кроме того, вы могли бы начать пациента на DMPA (депо медроксипрогестерона ацетат) 150 мг в / м 3 месяца. Обычно это нарушает нормальный период, и у нее, вероятно, не будет продолжительных периодов. Однако у этого подхода есть некоторые существенные недостатки. Светлые пятна или кровотечения распространены среди женщин, принимающих DMPA, поэтому вы будете заменять одно неудобство другим.
Если sonohysterography демонстрирует полип эндометрия, удаление полипа часто восстанавливает нормальный менструальный поток. OCPs иногда уменьшают поток из-за миомы, чтобы пациент мог переносить эти потоки в течение продолжительных периодов времени.
Световые периоды
Чрезвычайно легкие периоды, если они происходят в нужное время, не опасны и действительно не являются медицинской проблемой.
Это условие чаще всего наблюдается среди женщин, принимающих противозачаточные таблетки в низких дозах. Противозачаточные таблетки обычно действуют, блокируя нормальную функцию яичников (выработку различных гормонов и овуляцию), а затем заменяя гормоны (эстроген и прогестин), обнаруженные в ПП. Обычно результатом этого обмена является то, что уровень циркулирующего эстрогена примерно такой же, как если бы женщина не принимала ПП. Однако у некоторых женщин уровень эстрогена значительно ниже, чем до начала приема ПП. В этом случае они заметят, что их менструальные периоды становятся все светлее и светлее (от 3 до 6 месяцев) и, возможно, вообще исчезают.
Это не опасно, не влияет на будущую рождаемость и разрешится спонтанно, если ПП будут остановлены. Однако останавливать ПП не нужно, поскольку есть и другие безопасные альтернативы. Если периоды просто очень легки (1-2 дня), вы можете игнорировать проблему, потому что эта ситуация не представляет угрозы для пациента.
Если периоды полностью остановились:
Исключить беременность.
Вы можете перейти на другой BCP с другим гормоном в нем. Это часто приводит к узнаваемым периодам, потому что разные гормоны метаболизируются по-разному.
Вы можете добавить эстроген ( Премарин .625 мг или Эстрация 1 мг ) к каждому ППГ, чтобы увеличить стимуляцию эстрогена слизистой оболочки матки, увеличивая ее толщину и приводя к более тяжелым периодам. После того, как желаемый эффект достигнут (узнаваемые периоды), дополнительный эстроген может быть остановлен.
Вы можете спокойно успокоить пациента и позволить ему не иметь периодов при приеме ПП. Пока она чувствует себя хорошо, отсутствие периодов при приеме ПП не имеет каких-либо побочных эффектов, и некоторые женщины предпочитают избегать месячных потоков.
поздно на период
Беременность следует исключить с помощью теста на беременность.
Если тест на беременность отрицательный и пациент не принимает гормональную контрацепцию, то самым мудрым вариантом обычно является простое наблюдение в течение одного пропущенного периода. Задержка периодов в рабочих настройках является обычной. В Boot Camp среди женщин, не находящихся на ППГ, около 1/3 женщин будут пропускать периоды до трех месяцев. Такое же наблюдение обнаружено среди женщин-первокурсников колледжа. Предположительно, это реакция на стресс.
Если пациент остается без периода в течение длительного периода времени (3 месяца и более), то часто делается следующее:
Нормальные менструальные потоки восстанавливаются либо с помощью ПП, либо Провера (10 мг в день x 5 дней, через 3 дня - период). Провера работает хорошо, если функция яичников не глубоко угнетена, но не будет работать для некоторых женщин. ППГ обычно работают независимо от степени подавления яичников.
Пациент проверен на нарушение функции щитовидной железы. ( Тест на ТТГ или стимулирующий гормон щитовидной железы ).
Пациент проверен на пролактин расстройства. (пролактинома, часто связанная с неправильной секрецией молока из сосков)
Пациент проверен на преждевременную недостаточность яичников. ( ФСГ / фолликулостимулирующий гормон а также ЛГ / лютеинизирующий гормон)
Если какие-либо из этих тестов являются ненормальными или ни Провера Кроме того, ПП не эффективны при возобновлении нормальных периодов, указана гинекологическая консультация по возвращении в гарнизон.
Нерегулярные периоды
Это означает, что менструальные периоды наступают с непредсказуемыми интервалами, а не с нормальными циклами один раз в месяц.
Если потоки, всякий раз, когда они приходят, являются нормальными по характеру и длине, это не опасное состояние, и никакое лечение или оценка не требуются. Если пациентка считает, что нерегулярный характер ее периодов вызывает беспокойство, то введение ППД в низких дозах будет очень эффективным, давая ей совершенно нормальные менструальные потоки один раз в месяц.
Если потоки, когда они приходят, не согласованы; иногда тяжелые, иногда легкие, иногда только пятнистые, тогда они, вероятно, не являются истинными менструальными циклами, но представляют собой ановуляторное кровотечение (маточное кровотечение, возникающее при отсутствии овуляции). Это состояние следует лечить путем восстановления нормальных регулярных периодов, обычно с помощью ППГ. Неразрешенное ановуляторное кровотечение может в течение многих месяцев или лет приводить к косметическим проблемам (нежелательный рост волос из-за относительного избытка мужских гормонов) и проблемам слизистой оболочки матки (гиперплазия эндометрия из-за недостатка защитного гормона прогестерона).
Пациенты с редкими периодами, особенно если они связаны с избыточным весом, прыщами и множественными фолликулами в яичнике при визуализации с помощью ультразвука, обычно имеют «синдром поликистозных яичников». Это состояние можно эффективно лечить с помощью OCP, но оно также хорошо реагирует на применение метформина.
Пациенты с гипотиреозом могут также иметь этот тип менструального цикла, и скрининг на заболевание щитовидной железы с ТТГ полезно
Слишком частые периоды
Периоды, которые являются слишком частыми (чаще, чем каждые 26 дней, «метроррагия»), могут быть связаны с несколькими предрасполагающими факторами:
Если периоды в норме, то причиной может быть короткая «лютеиновая фаза» или недостаточная выработка прогестерона в яичниках.
Если периоды противоречивы, причиной могут быть неспособность овулировать и возникающее ановуляторное кровотечение.
Если периоды на самом деле нормальные и один раз в месяц, но между периодами возникают эпизоды кровотечения, то могут быть ответственны такие механические факторы, как миома или полипы.
Женщины с гипертиреозом классически описаны как испытывающие частые, тяжелые периоды. На самом деле, они редко показывают эту картину, но мы обычно обследовать этих пациентов на предмет заболеваний щитовидной железы тем не мение.
Постоянное кровотечение
У женщин, которые испытывают сильное ежедневное кровотечение в течение очень длительного времени (недели), иногда возникает проблема другого типа, уникальная для этого обстоятельства, оголение слизистой оболочки матки.
Обычно небольшие разрывы или разрывы в слизистой оболочке матки быстро устраняются. У женщин, у которых кровотечение в течение нескольких недель сопровождается спазмами матки, слизистая оболочка матки почти полностью теряется. Эндометрия осталось так мало, что женщине будет трудно добиться восстановления и восстановления нормальной подкладки без посторонней помощи. Типичным примером такой ситуации может служить подросток, у которого много недель кровоточит, но который из-за смущения не обращался за медицинской помощью. По прибытии она продолжает кровоточить небольшими порциями ярко-красной крови. Она глубоко анемична, гемоглобин 7,0.
Эти пациенты не реагируют на простое лечение BCP, потому что BCP настолько слабы в эстрогене и настолько сильны в прогестине, что слизистая оболочка матки едва ли имеет шанс вырасти и покрыть оголенные кровоточащие участки внутри матки.
Этим пациентам нужны сильные дозы простого эстрогена, чтобы эффективно стимулировать оставшуюся слизистую оболочку матки (вызывая ее размножение). Premarin 2,5-5 мг перорально в день или внутривенно (25 мг медленно в течение нескольких часов) обеспечат этот сильный стимул для слизистой оболочки матки и в сочетании с постельным бельем обычно значительно замедляют или останавливают кровотечение в течение 24 часов. Эстроген стимулирует слизистую оболочку матки, чтобы она стала пышной и густой. Эстроген сохраняется в течение нескольких дней, но в более низких дозах (от 1,25 до 2,5 мг в день), пока кровотечение полностью не прекратится. Затем добавляется прогестерон ( Провера 5-10 мг перорально в день) в течение 5-10 дней. На этом этапе прогестерон необходим, потому что пышная толстая слизистая оболочка матки также очень хрупкая и легко ломается. Прогестерон обеспечивает структурную прочность слизистой оболочки матки, снижая вероятность ее разрыва или разрушения.
Как только нормальная, толстая, хорошо поддерживаемая подкладка будет восстановлена, сначала с помощью эстрогена, затем с добавлением прогестерона, ее нужно будет пролить так же, как обычную подкладку раз в месяц. Остановка всех лекарств вызовет нормальный менструальный цикл приблизительно через 3 дня. Обшивка будет восстановлена, и порочный круг кровотечений, приводящих к большей потере эндометрия, приводящей к большему кровотечению, будет нарушен. Будущие периоды могут быть нормальными, хотя многие врачи в этот момент запускают ПП, чтобы предотвратить повторение эпизода постоянного кровотечения.
кровоизлияние
Кровотечение определяется по-разному в разных текстах, но есть три хороших общих руководства:
Если кровотечение тяжелее, чем самый тяжелый менструальный период, который пациент когда-либо испытывал ... это кровоизлияние.
Если, стоя, кровь стекает по ее ноге и капает в ее туфли ... это кровоизлияние.
Если из-за сильного влагалищного кровотечения пациент не может стоять прямо, не чувствуя головокружения или головокружения ... это кровоизлияние.
Вагинальное кровотечение чаще связано с осложнениями беременности, такими как выкидыш или отслойка плаценты, но, безусловно, может произойти в отсутствие беременности.
Это действительно неотложная медицинская помощь, и необходимо предпринять ряд мер предосторожности:
IV доступ должен быть установлен для облегчения реанимации жидкости
Переливание крови должно быть легкодоступным, если это окажется необходимым.
Беременность должна быть исключена, так как ее присутствие может сильно повлиять на лечение.
Постельный режим приведет к замедлению большинства случаев кровотечения, независимо от причины.
Медицинскую эвакуацию следует планировать, поскольку окончательное лечение маточных кровотечений, не поддающихся консервативным мерам, является хирургическим.
Полезные советы:
Анализы крови (hgb или hct), выполняемые во время острого кровоизлияния, могут быть ложно обнадеживающими, поскольку гемоконцентрация, сопровождающая кровоизлияние, может занять несколько часов для восстановления равновесия в ответ на ваши жидкости для внутривенного вливания.
Повышение уровня ног до 45 градусов добавит целую единицу свежей цельной крови к кровообращению пациента, исключив объединение нижних конечностей.
В тяжелых случаях кровоизлияния, когда хирургическое вмешательство не доступно немедленно, влагалищная набивка может замедлить и иногда останавливать кровотечение из-за разрывов влагалища или маточных кровотечений по многим причинам. После того, как катетер Фолея вставлен в мочевой пузырь, влагалищное зеркало удерживает стенки влагалища друг от друга. Хвостовые губки, длинные рулоны марли, 4 X 4 или любое другое стерильное, похожее на марлю вещество может быть упаковано во влагалище. Верхнее влагалище заполняется в первую очередь с умеренным давлением, чтобы обеспечить плотную посадку. Затем в нижнее влагалище набивают все больше упаковочного материала, расширяя стенки. В конечном счете, эквивалент 12-дюймовой или 16-дюймовой марлевой массы софтбольного размера будет упакован во влагалище. Это имеет несколько эффектов: 1) любое кровотечение из шейки матки или влагалища будет иметь прямое сжатие, замедляя или останавливая кровотечение. 2) Матка поднимается из таза благодаря наличию влагалищной упаковки, что приводит к растяжению маточных сосудов, замедляя приток крови к матке и, таким образом, замедляя или останавливая любое внутриматочное кровотечение. 3) При недопущении выхода крови из матки внутриматочное давление в некоторой степени повышается, оказывая тампонадное воздействие на любое продолжающееся кровотечение в матке. Влагалищную упаковку можно оставить на 1-3 дня, а затем осторожно удалить после остановки или стабилизации кровотечения. Иногда удаляется только половина упаковки, а другая половина на следующий день. Катетер Фолея очень важен как для мониторинга функции почек, так и для обеспечения возможности мочеиспускания пациента (обычно это невозможно без Фолея с установленной вагинальной упаковкой).