Анатомия человека онлайн

Добро пожаловать в онлайн анатомию человека.

Аденовирусный конъюнктивит и роговица

Лек. мед. Катаржина Кнакевич

Офтальмологическое отделение специализированного медицинского центра

в Полянице-Здруй

Аденовирусное воспаление

конъюнктива и роговица

Многие люди заражаются каждый год, и легкость распространения инфекции часто приводит к локальным эпидемиям заболеваний, например, в детских садах, школах или в больничных палатах.

I. Введение

Заболевание является самоограничивающимся и обычно примерно через 3 недели оно излечивается. Однако исключительно обременительные симптомы и рекомендуемый санитарный режим делают больных людей исключенными из повседневной и профессиональной жизни как минимум на 2 недели.

Семейство аденовирусов насчитывает более 130 серотипов , из которых до 54 вызывают инфекции у людей. Помимо инфекций на поверхности глаз, они вызывают широкий спектр заболеваний, включая воспаление верхних дыхательных путей , диарею у детей , геморрагический цистит , менингит и другие. Глазные инфекции могут возникать в виде: простого фолликулярного конъюнктивита (много серотипов); конъюнктивальная лихорадка плода (серотипы 3 и 7); распространенный конъюнктивит и кератит (эпидемический кератоконъюнктивит, ЭКК, серотипы 8, 9 и 37). Аденовирусы обладают высокой устойчивостью к условиям окружающей среды и могут выдерживать контакт с наиболее часто используемыми дезинфицирующими средствами. Они передаются через контакт с респираторным и глазным секретом больных людей и инфицированными объектами, такими как носовые платки, игрушки, дверные ручки и офтальмологические диагностические и терапевтические инструменты (например, тонометры, аппликаторы капель). Инкубационный период длится от 2 до 12 дней, и пациенты, скорее всего, заражаются еще до появления симптомов. Высокая инфекционность сохраняется до тех пор, пока вирус не может быть идентифицирован в секрете, а в случае слез - через 2-3 недели после заражения [1, 2, 6].

II. симптомы

Первыми субъективными симптомами, о которых сообщил пациент, являются чувство инородного тела и раздражение в одном глазу. Сначала он появляется первым во внутреннем углу глаза и распространяется в боковом направлении. Затем происходит отек век, интенсивное слезотечение, боль, светобоязнь и помутнение зрения. Часто обильная гнойная секреция в конъюнктивальном мешке выявляет бактериальную суперинфекцию. Это может быть причиной диагностических ошибок. В течение нескольких дней обычно поражается второй глаз, но течение заболевания протекает слабее [1, 2, 3].

В случае фолликулярного конъюнктивита аденовируса симптомы обычно слабо выражены; инфекция в основном ограничивается конъюнктивитом и предпочтительно не включает роговицу. Горло-конъюнктивальная лихорадка характеризуется симптомами, типичными для гриппозной инфекции, фолликулярной конъюнктивальной папулезной реакцией, обычно без вовлечения роговицы и увеличением околоушных лимфатических узлов [1, 2].

Наиболее серьезной формой аденовирусной инфекции является распространенный кератит и конъюнктивит . В свою очередь, участие роговицы является значительным. Обследование в щелевой лампе выявляет раздражение и отек конъюнктивы , иногда с субконъюнктивальным кровоизлиянием и гнойными перепонками . Характерным симптомом является отек конъюнктивы конъюнктивы и слезных микс, в различной степени встречающийся у всех пациентов. В ходе инфекции может иметь место гнойный секрет, указывающий на бактериальную суперинфекцию. Отек век с сопутствующим коллапсом верхнего века обычно более выражен в первом глазу. Если происходит поражение роговицы, это обычно происходит после четвертого дня инфекции. Первым симптомом является развитие точечного повреждения эпителия, которое затем увеличивается и становится субэпителиальным. Инфильтраты сформированы из иммунных комплексов, депонированных в передней трети роговицы. Их присутствие может значительно снизить остроту зрения, а также стать причиной расщепления света и светобоязни . В некоторых случаях может возникнуть большая географическая эрозия эпителия роговицы. Инфекция может сопровождаться легкой воспалительной реакцией переднего увеального сегмента. Острая фаза заболевания спадает в течение 3-6 недель. Острота зрения обычно улучшается в течение нескольких недель. Однако субэпителиальные инфильтраты могут оставаться гораздо дольше, даже до нескольких лет. В редких случаях они вызывают длительное ухудшение остроты зрения [1, 2, 3].

III. диагностика

Диагноз эпидемического кератоконъюнктивита обычно основывается на клинической картине и интервью. Необходимо исключить другие причины возникновения конъюнктивита и «красных глаз». Наличие гнойной секреции в конъюнктивальном мешке может привести к ошибкам диагностики. Лабораторные тесты также доступны для подтверждения наличия аденовирусной инфекции путем выявления вирусных антигенов ( иммуноферментный метод ), его нуклеиновой кислоты (метод ПЦР) или выделения вируса из клеточной культуры. Продолжительность размножения составляет от 1 до 8 недель, что является низкой клинической ценностью данного исследования [3]. Метод обнаружения ДНК методом ПЦР является быстрым и характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью [5]. В литературе это определяется как критерий выбора. В Польше доступность этого исследования ограничена, в том числе из-за цены. Тесты на чувствительность, выявляющие вирусные антигены, немного менее чувствительны и специфичны. Однако их можно быстро выполнить даже во время посещения офиса. Одним из таких тестов является RPS Adeno Detector ( Rapid Pathogen Screening ), быстрый иммунохроматографический тест , чувствительность которого варьируется от 9 до 88% в зависимости от источника, а специфичность от 91 до 100% [4, 7, 1]. К сожалению, он в настоящее время недоступен в Польше.

Внутривенно лечение

Лечение эпидемического конъюнктивита и кератита до сих пор было неудовлетворительным и вызывало много эмоций. Причиной является отсутствие клинически доказанной эффективной антиаденовирусной терапии, которая может сократить и облегчить течение заболевания. Капли антибиотиков обычно используются для лечения или предотвращения бактериальной суперинфекции и искусственных слез. Эти препараты не влияют на течение заболевания, но лишь слегка облегчают ощущения пациента, такие как ощущение инородного тела и прилипание век гнойным секретом. Многие офтальмологи также рекомендуют стероидные капли в острой фазе заболевания. Предыдущие многочисленные исследования, однако, не указывают на основания для такой терапии. Стероиды лишь незначительно уменьшают симптомы конъюнктивита, но значительно продлевают время секреции вирусов со слезами, а значит - период инфекционности пациента [9, 10, 8]. Это способствует распространению эпидемии. Мнения о влиянии стероидов на формирование субэпителиальных инфильтратов роговицы разделились. Многие исследования продемонстрировали отсутствие положительного влияния стероидной терапии на этот процесс, хотя формирование инфильтратов может быть несколько отсрочено у пролеченных пациентов [8, 9]. Некоторые авторы отмечают значительное влияние стероидов на уменьшение количества инфильтратов и симптомов конъюнктивита, но они также подтверждают продление времени секреции вирусов и в конечном итоге не рекомендуют эту терапию [10]. Была также возможность рецидивирующей инфильтрации после прекращения лечения, возникновения стероидной зависимости и типичных побочных эффектов. Исследования показали пользу лечения стероидными каплями в случаях тяжелого кератита с воспалительной реакцией со стороны сосудов и образованием соединительных мембран [8].

Некоторые надежды связаны с противовирусными препаратами . Некоторые доклинические исследования показали эффективность ганцикловира при подавлении аденовирусов [16, 20]. Исследование, проведенное Э. Мруква-Коминеком и др., Опубликованное в июле 2011 г., подтвердило эффективность 0,15% ганцикловир-геля для облегчения симптомов инфекции и предотвращения субэпителиальной инфильтрации [16]. В свою очередь, Yabiku и др. Опубликовали в ноябре 2011 г. рандомизированные клинические испытания, которые не показали статистически значимого влияния лечения 0,15% ганцикловира на симптомы конъюнктивита или на формирование субэпителиальных инфильтратов и гнойных мембран. С другой стороны, они заметили более быструю регрессию симптомов и меньший риск передачи инфекции другому глазу и тем, кто находится в непосредственном окружении [12].

Были также проведены исследования эффективности вирусных инфекций широкого спектра, таких как цидофовир , залцитабин и ставудин . Эти препараты in vitro проявили некоторую антиаденовирусную активность [13]. В исследовании, проведенном Hillenkamp и соавторами [21], проведенном на кроликах и опубликованном в 2001 году, было отмечено снижение числа тяжелых форм субэпителиальных инфильтратов роговицы после 1% цидофовира . Однако как в этой, так и в последующих публикациях на эту тему отмечалась значительная локальная токсичность цидофовира, проявляющаяся покраснением век, раздражением конъюнктивы, образованием гнойных оболочек и сужением слезных протоков [13, 11, 1]. Менее токсичные концентрации оказались неэффективными. Аналогичные эффекты проявляются зальцитабином и ставудином , хотя они не вызывают разрыв слезы [13].

Существуют многообещающие сообщения об эффективности капель, содержащих комбинацию йодоповидона и дексаметазона . Йодоповидон является антисептиком, широко используемым в хирургии, в том числе и в офтальмологии, проявляющий ингибирующее действие на многие вирусы, бактерии, грибы и некоторых паразитов. В 2011 году Клемент и др. Опубликовали большое исследование, сравнивающее эффективность капель 0,1% дексаметазона и 0,4% йодоповидона (FST-100), 0,1% дексаметазона и тобрамицина и 0,5% цидофовира при лечении инфекции. аденовирус у кроликов [11]. Оказалось, что FST-100 наиболее эффективен в уменьшении симптомов воспаления (раздражение конъюнктивы, покраснение век и слезотечение) и в степени, аналогичной 0,5% цидофовира, снижает титр вирусов, выделяемых слезами. Дексаметазон с тобрамицином также немного уменьшал симптомы инфекции, опережая цидофовир в этом отношении, но он не ингибировал репликацию вируса и значительно продлевал время секреции со слезами. Интересно, что FST-100, несмотря на содержание дексаметазона, значительно снижал титр вируса в слезах. Оказывается, что противовирусная активность йодоповидона противоположна действию одного стероида. Исследование не показало местную токсичность и раздражение области вокруг глаз после FST-100.

В 2009 году Пеллетье и др. Продемонстрировали высокую эффективность комбинации 0,4% йода повидона и 0,1% дексаметазона при лечении эпидемического конъюнктивита у людей. Облегчение симптомов заболевания, значительное снижение титров вируса и инфекционности происходили в течение первой недели лечения [17]. Аналогичные результаты были достигнуты Тринаваратом и др. В феврале 2012 г. с использованием 2% повидона без стероидов [19].

Важным элементом терапии является лечение осложнений аденовирусной инфекции, таких как субэпителиальные инфильтрации роговицы. В некоторых случаях они могут значительно снизить резкость и качество зрения. Лечение стероидными каплями обычно приносит хорошие результаты, но рецидивы часто возникают после прекращения терапии. Возможна стероидная зависимость и, как следствие, появление побочных эффектов от постероидов [1]. Лучшим решением, по-видимому, является местное применение циклоспорина А, ингибитора Т-клеток. Из исследования Okumus и др., Проведенного в августе 2012 года, выясняется, что использование 0,5% циклоспорина в течение 1-13 месяцев приводило к значительному снижению субэпителиальных инфильтратов и улучшению остроты зрения. Рецидивы и побочные эффекты терапии произошли у небольшого числа пациентов [18].

Также предпринимались попытки применения капель с 0,5% или 2% циклоспорина в острой фазе заболевания. Эта терапия значительно ограничивала образование субэпителиальных инфильтратов, но, к сожалению, также вызывала значительное увеличение вирусных титров, а также продлевала период их секреции и инфекционности [15].

Незаживающие инфильтраты, которые значительно снижают остроту зрения, могут быть удалены эксимерным лазером . Однако такая терапия сопряжена с риском реактивации вируса и неблагоприятных изменений рефракции [1]. Также имеются сообщения о хороших эффектах рефракционной фотокатэктомии (ФРК) с использованием митомицина С у близоруких пациентов с субэпителиальными инфильтратами [14].

В заключение можно сделать вывод, что до сих пор нет конкретных рекомендаций по лечению аденовирусного кератоконъюнктивита. Это связано с отсутствием специфического нетоксичного противовирусного препарата. Эффективность комбинации йодоповидона и дексаметазона наполняет некоторым оптимизмом, хотя это требует дальнейших исследований.

письменность

1. Мейе р-Русенберг Б., Лодерштадт У. Эпидемический кератоконъюнктивит . Deutsches Arzteblatt 2011 июль; 108 (27): 475-480.

2. Basic 8, Заболевания защитного аппарата глаза и роговицы , 2003-2004; VII: 141-144.

3. Британский журнал офтальмологии 1997, 61 (2): 73-75.

4. Самбурский Р., Таубер С. РПС адено-детектор для диагностики аденовирусного конъюнктивита . Офтальмология 2006 окт; 113 (10): 1758-1764.

5. Адхикари А.К., Нумага Дж. Быстрое обнаружение и типирование окулопатогенного штамма аденовирусов подрода D с помощью клеточной ПЦР и анализа рестрикционных ферментов . Инвест Офтальмол Vis Sci 2001 Авг; 42 (9): 2010-2015.

6. С. П. Мелендес, М. М. Флорентино. Вспышка эпидемического кератоконъюнктивита, вызванного аденовирусом, у медицинских жителей . Мол Вис 2009; 15: 557-562.

7. Barbosa Junior JB, Regatieri CV Диагностика аденовирусного конъюнктивита с использованием RPS Аденодетектор. Arg Bras Ophthalmol 2007 май-июнь; 70 (3): 441-444.

8. Траузеттель-Клосинский С., Сундмахер Р. Влияние топических стероидов на эпидемический кератоконъюнктивит. Клин Монбл Аугенхейлкд 1980 июнь; 176 (6): 899-906.

9. Хаттер Х. Эпидемический кератоконъюнктивит: результаты лечения во время эпидемии . Клин Монбл Аугенхейлкд 1990 Сен; 197 (3): 214-217.

10. Романовский Е.Г., Роба Л.А. Эффекты кортикостероидов при аденовирусной репликации. Офтальмологическая арка 1996 май; 114 (5): 581-585.

11. C. Clement, JA Capriotti. Клиническая и противовирусная эффективность офтальмологического препарата дексаметазона повидон-йодин на кроличьей модели аденовирусного кератоконъюнктивита. Инвест офтальмол Vis Sci 2011 янв; 52 (1): 339-344.

12. Ябику С.Т., Ябику М.М., Ганцикловир 0,15% офтальмологический гель в лечении аденовирусного кератоконъюнктивита . Arh Bras Ophthalmol 2011 ноябрь-декабрь; 74 (6): 417-421.

13. Иноуэ Х., Сонода К. Х. Клиническая оценка локальной глазной токсичности у кандидатов в антиаденовирусные препараты in vivo . Офтальмология 2009 март; 223 (4): 233-238.

14. Алеви Д., Барсам А. Фоторефрактивная кератэктомия с митомицином-С для комбинированного лечения миопии и субэпителиальных инфильтратов после эпидемического кератоконъюнктивита. Катаракта Рефракт Сург 2012 Июнь; 38 (6): 1028-1033.

15. Романовский Э.Г., Плесс П. Актуальный циклоспорин А ингибирует субопителиальные иммунные инфильтраты, но также способствует выделению вируса на экспериментальных моделях аденовирусов . Роговица 2005 янв; 24 (1): 86-91.

16. Мруква-Коминек Е., Дзызга Э. Оценка эффективности ганцикловира в лечении больных с воспалительными заболеваниями роговицы . Окулистика 3 (I) / 2010.

17. Пеллетье Дж.С., Стюарт К. Комбинация повидон-йода 0,4% / дексаметазона 0,1% офтальмологической суспензии в лечении аденовирусного конъюнктивита . Adv Ther 2009 Aug; 26 (8): 776-783.

18. Окумус С., Коскун Е. Циклоспорин 0,05% глазные капли для лечения субэпителиальных инфильтратов после эпидемического кератоконъюнктивита . BMC Ophthalmol 2012 18 августа; 12 (1): 42.

19. Тринаварат А., Ачанееясакул Л.О. Лечение эпидемического кератоконъюнктивита с использованием 2% повидон-йода: пилотное исследование . J Ocul Pharmacol Ther 2012 Фев; 28 (1): 53-58.

20. Тейлор Д., Джеффрис Д. Восприимчивость аденовирусной инфекции к антицитомегаловирусному препарату, ганцикловиру (DHPG). FEMS Microbiology Letters 2008, 49, 337-341.

21. Хилленкамп Дж., Рейнхард Т. Эффекты цидофовира 1% с циклоспорином а и без него: 1% в качестве местного лечения острого аденовирусного кератоконъюнктивита: контролируемое клиническое пилотное исследование . Офтальмология 2002; 109: 845-850.



Анатомия
человека
| |
| |
| |
| |
Анатомия человека  | Скелет человека  |  Соединение костей | Мышцы тела | Внутренние органы
Имунная система | Сердечно-сосудистая система | Нервная система | Органы чувств
© 2009 Анатомия человека